대장 용종절제술 후 천공 발생에 따른 손해배상 요구
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작성자 관리자10 작성일21-01-20 04:04 조회1,476회 댓글0건관련링크
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사건개요
신청인은 두통 및 어지러움 등의 증상으로 2017. 1. 5. 피신청인 병원에 입원하여 빈혈 소견에 대한 수혈 등 보존적인 치료를 받은 후 같은 달 13. 대장 내시경 검사를 통한 용종절제술을 받음. 시술 후 횡행결장 용종절제술 부위 천공 소견이 확인되어 같은 달 14. 대장 부분절제술을 받았으나 범복막염 소견이 확인되어 같은 달 16. 조정 외 ○○○대학교 ○○병원으로 전원했고, 당일 대장 부분절제술 및 회장루 조성술을 받은 후 같은 해 8. 28. 회장루 복원술을 받음.
당사자주장
가. 신청인(소비자)
피신청인이 용종절제술 시 부주의하여 절제부위 출혈이 발생했고, 이를 지혈하기 위한 소작술 과정에서도 부주의하여 대장 천공이 발생했음. 또한 용종절제술 후 당일 저녁부터 식이를 진행하도록 지시하여 대장 부분절제술 시 천공 부위를 통해 오염이 심한 상태였고, 이러한 수술 후에도 수술부위 누출로 인한 범복막염이 발생하여 ○○○대학교 ○○병원에서 대장 부분절제술 및 회장루 조루술을 받게 됐으며, 장루술로 인한 흉터, 신체변화 등으로 고통을 받았음. 이러한 피신청인의 과실로 인해 장기간 장루를 유지한 상태로 생활하는 등 일상생활에 상당한 지장을 받았고, 현재 복원술을 받았으나 복부에 20㎝ 이상의 흉터 발생은 물론 우울증에 대한 치료를 받는 등 고통을 받았으므로, 이에 상응하는 손해배상으로 80,000,000원의 지급을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
대장 내시경 검사 소견 상, 횡행결장 원위부에 3㎜ 용종이 발견되어 조직검사 겸자를 이용하여 제거했고, 출혈이 지속되어 APC APC(Argon plasma coagulation : 아르곤 플라즈마 응고소작술) : 출혈 부위에 아르곤 레이저를 조사하여 그 전도성과 열을 이용하여 응고시키는 지혈술의 방법
지혈술을 1~2초간 2~3회 시행하여 지혈을 시행했으며, 특이 소견은 없었음. 익일 복통이 발생하여 CT 검사를 통해 천공을 진단하여 외과에 의뢰 하여 복강경을 이용한 절제술 및 문합술을 시행했으며, 향후 누출 발생 시 대장 조루술이 필요할 수 있음을 설명한 상태에서 익일 누출 의심 소견이 확인되어 재수술을 고려했으나 신청인이 상급병원 전원을 원하여 전원을 했음. 신청인에게 발생한 천공의 원인은 APC 지혈술로 인한 점막하부 및 근육층 화상 가능성, 병변 하부로 점막을 관통하는 이상혈관이 존재하다가 소작되면서 천공이 발생했을 가능성, 국소적 점막의 섬유화로 인해 기존에 대장벽이 매우 얇아져 있었을 가능성 등이 있으며, 매우 작은 용종에 대해 조직검사로 제거하고 어렵지 않게 지혈된 경우는 재출혈 및 천공의 가능성이 매우 드물기 때문에 일반적으로 식이를 진행하므로 이를 과실로 볼 수 없으며, 용종절제술 전 이러한 합병증에 대한 설명이 시행됐으므로 신청인의 주장을 수용하기 어려움.
판단
가. 사실 관계
1) 과거 병력
o 2014. 11. 30. ~ 2014. 12. 20. 출혈성 대장염 및 담낭결석 치료
2) 피신청인 병원 진료 내용
o 2017. 1. 5. 내원 일주일 전부터 발생한 기침, 가래, 어지러움 및 호흡곤란 등의 증상으로 연고지 병원에서 빈혈 소견에 대한 상급병원 진료를 권유받고 내원함.
- 활력징후 : 혈압 170/110㎜Hg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9℃임.
- 위장염 및 결장염, 위-식도 역류질환 의심 하에 입원함(활력징후 : 혈압 100/80㎜Hg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.4℃).
- 혈액검사 : WBC(백혈구) 4.0×10³/㎕, Hb(헤모글로빈) 8.1g/㎗↓(참고치 11-14), PLT(혈소판) 432×10³/㎕, CRP(C반응성단백) 0.08㎎/㎗(참고치 0.0-0.5), AST/ALT 22/13U/ℓ, BUN/Cr(혈액요소질소/크레아티닌) 15.9/0.9㎎/㎗(참고치 8.0-20.0/0.6-1.2), PT 11.7sec/89%, 1.063INR/, aPTT 28.4sec, Fe 27ug/㎗(참고치 29-164), TIBC 320ug/㎗(참고치 250-450), Ferritin 48.99ng/㎖(참고치 10.0-204.0), Vit B12 885.55pg/㎖, Folic acid 5.57ng/㎖임.
- 적혈구 수혈을 계획했으나, 혈액원 혈액 부족으로 지정 수혈을 하기로 함.
※ 피신청인은 혈색소 8.1g/㎗로 낮은 상태여서 빈혈의 원인규명을 위한 혈액검사 및 위, 대장 내시경 검사, 복부 CT 검사 등을 계획했다고 진술함.
o 2017. 1. 6. 복부 CT 검사를 시행한 결과, 특이 소견 없는 상태이며, 어지러움 증상은 지속됨.
o 2017. 1. 7. 적혈구 1팩 수혈함.
o 2017. 1. 9. 적혈구 1팩 수혈함.
- WBC 4.7×10³/㎕, Hb 8.7g/㎗, PLT 371×10³/㎕임.
- 신경과 협진 시행 결과, 내원 전부터 지속되는 어지러움, 두통 등의 증상은 빈혈로 인한 것이며, 혈색소 수치 회복되면 증상 호전될 것으로 판단함.
o 2017. 1. 10. 어지러움 증상은 이전보다 호전된 상태임.
o 2017. 1. 12. 적혈구 1팩 수혈함.
o 2017. 1. 13. 위 내시경 검사 및 대장 내시경 검사를 시행함.
- WBC 4.5×10³/㎕, Hb 12.8g/㎗, PLT 379×10³/㎕임.
- 위 내시경 검사 상, 위축성 위염(Atrophic gastritis) 소견임.
- 대장 내시경 검사 상, 횡행결장에 3㎜의 작은 용종 관찰되어 조직검사(조직병리검사 결과 : Tubular adenoma with low-grade dysplasia)를 통해 제거했으나 활동성 출혈이 발생하여 APC 지혈술을 시행함(결과 : 1. Tiny polyp 3㎜, Is, mid T-colon → Bx. 제거 후 active bleeding(++) 발생 → APC로 지혈함. DDx. atypical vessel(?). 2. Mild internal hemorrhoid. 3. Post inflammatory fibrous changes at cecum ~ A-colon).
- 대장 내시경 및 용종절제술, 점막절제술 동의서 : 환자 상태, 목적, 시술내용, 조직검사, 용종절제술 및 점막절제술 방법, 합병증(출혈 : 병변에 굵은 혈관이 들어 있는 경우에는 병변 절제로 인하여 출혈이 발생할 수 있습니다. 대부분의 경우에는 내시경적 지혈치료 등으로 지혈이 되지만 출혈이 멎지 않는 경우에는 응급 개복수술이 필요할 수도 있습니다. 천공 : 소화관은 벽이 얇아서 병변의 크기, 위치, 깊이에 따라 병변을 절제한 부위에 구멍이 생기기도 합니다. 이런 경우 응급 개복수술이 필요할 수 있습니다.) 등의 내용이 인쇄된 동의서에 2017. 1. 12. 신청인이 자필 서명함.
o 2017. 1. 14. 06:00경 밤사이 심한 복통 발생, 08:00경 복통 양상은 전반적인 복부 압통(LUQ++)과 장운동 저하 소견이 확인되어 금식 후 복부 CT 검사를 계획함.
- WBC 8.3×10³/㎕, Hb 12.8g/㎗, PLT 333×10³/㎕, CRP 0.99㎎/㎗, AST/ALT 23/26U/ℓ, BUN/Cr 14.3/0.7㎎/㎗임.
- 복부 CT 검사 상, 횡행결장에 천공 소견임(결과 : 1. Perforation at distal transverse colon. no definite abscess formation. 2. small amount of fluid collection in pelvis 등).
- S상결장 내시경 검사(Sigmoidoscopy) 상, APC 지혈술 부위의 7㎜ 천공 소견(7㎜ size perforation at previous APC applied at distal T-colon → marking by 1 Hemoclip)으로 수술적 치료를 위해 외과에 의뢰함.
- 대장 부분절제술을 시행함(Wedge resection of T-colon ; Bowel & Mesenteric Repair).
- 수술/마취 동의서 : 수술명 ？ Laparoscopic exploration, 수술의 목적 ？ 천공에 대한 치료, 수술내용 및 추정 소요 시간 ？ 복강경하 복강 상태 확인 후 개복 전환하여 쐐기형 절제 후 봉합, 회복 과정에서 예상되는 부작용 - 봉합부위 누출, 복강내 염증, 창상감염, 출혈, 복벽탈장, 장유착 등의 내용이 인쇄된 동의서에 윤평덕(신청인의 배우자)이 서명함.
- 수술 소견 : T-colon 2/3 지점에서 necrotic change를 동반한 perforation. 주변 contamination은 심하지 않았음.
o 2017. 1. 15. 수술 후 보존적 치료 중임.
- 혈액검사 : WBC 7.1×10³/㎕, Hb 10.8g/㎗, PLT 285×10³/㎕, PT 17.0sec/45%, 1.548INR임.
- 00:00경 체온 37.6℃, 06:00 배액관 통해 혈장액성 양상(간호기록 : Turbid)으로 150㏄ 배액된 상태, 09:00경 운동을 격려, 10:30경 수술 부위 통증을 호소하는 상태로, 운동 격려, 14:00경 어깨 부위 통증 호소하여 수술 중 공기주입으로 인한 방사통 임을 설명, 18:00경 체온 37.8℃, Gas out(-), 19:40경 심한 복통 호소하여 진통제 투여, 21:00경 배액관 통해 혈액성 양상으로 150㏄ 배액됨.
o 2017. 1. 16. 복통, 발열과 오한을 호소하는 상태로, 횡행결장 수술부위 누출 의심되어 응급 개복술을 계획했으나 보호자 상급병원으로 전원을 원해 ○○○대학교병원으로 전원함.
- BUN/Cr 9.8/0.8㎎/㎗, Albumin 3.0g/㎗, PT 14.4sec/60%, 1.306INR임.
- 04:40경 수술부위 통증 호소하여 진통제 투여, 08:30경 수술 부위 배액 양상은 전일보다 turbid 한 양상, 어깨, 목 부위 통증 호소 및 양팔 부종 확인되는 상태로 라식스 투여, 08:50경 복통에 대해 진통제 투여, 09:20경 뒤틀리는 양상의 복통 지속 호소, 10:06경 오한 및 호흡곤란 호소(활력징후 : 혈압 170/100㎜Hg, 맥박 93회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.9℃, 산소포화도 93%)하여 분당 2리터의 산소 공급, 10:08경 산소포화도 83 ~ 85%로 저하되어 산소 분당 5리터로 증량, 10:12경 산소포화도 85 ~ 88%, 장절제술 고려, 10:30경 보호자(딸) 유선으로 전원 상의, 10:50경 체온 39.4℃, 복통 지속, 12:00경 ○○○대학교 ○○병원으로 구급차를 통해 전원함.
3) 진단서 등
가) 입원사실증명서(조정 외 ○○○대학교 ○○병원, 2017. 1. 26. 발행)
o 진단명 : 범복막염
o 입원기간 : 2017. 1. 16. ~ 2017. 1. 26.
o 수술 및 처치 : 2017. 1. 16. 횡행결장 부분 절제술, 회장루 설치술
나) 진단서(조정 외 ○○○대학교 ○○병원, 2017. 11. 1. 발행)
o 병명(최종 진단)
- 회장 조루술 상태
- 파종성 혈관내 응고
- 식도염을 동반한 위-식도 역류병
- 범복막염
o 진단 년월일 : 2017. 11. 1.
o 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견 : 상기 환자는 범복막염으로 2017. 1. 16. 대장 부분 절제술 및 회장루 조루술 시행하였음. 이후 상태 호전되어 2017. 8. 28. 회장루 복원술 시행하였음. 향후 지속적인 추적관찰 및 검사 요함.
- 입원일 : 2017. 8. 27. 퇴원일 : 2017. 9. 4. 수술일 : 2017. 8. 28.
다) 입퇴원확인서(조정 외 ○○○○요양병원, 2017. 10. 10. 발행)
o 병명 : 회장조루 상태
o 기간 : 2017. 9. 4. ~ 2017. 10. 10. (37일간)
라) 진단서(조정 외 ○○○정신과의원, 2017. 11. 13. 발행)
o 병명 : 우울장애
o 소견 : 상병으로 2017. 10. 31.부터 외래 진료 중임. 향후 최소 2개월 이상의 지속적인 신경정신과 치료를 필요로 함.
※ 신청인은 이 사건 수술 및 재수술 등으로 인해 전신상태가 악화되고 면역력이 저하되어 방광염, 폐렴, 기억력 저하 등의 합병증이 발생했다고 주장함.
4) 진료비(본인 부담금)
o 피신청인 병원 : 1,267,440원(미수액, 2017. 1. 5. ~ 2017. 1. 16.)
o 조정 외 ○○○대학교 ○○병원 : 6,456,190원(2017. 1. 16. ~ 2017. 11. 1.)
o 조정 외 ○○○○요양병원 : 932,790원(2017. 9. 4. ~ 2017. 10. 10.)
o 조정 외 ○○○정신과의원 : 65,000원(2017. 10. 31. ~ 2017. 11. 13.)
나. 전문위원 견해(외과)
o 내원 초기 신청인 상태, 내시경 시술 적절성, 발생 가능한 합병증 등
- 신청인의 초기 상태는 천공이 발생할 가능성이 높은 상태는 아닌 것으로 보임.
- 대장 용종은 직경이 크거나 접촉면(base)이 넓은 경우에는 올가미를 이용하는 등 특수한 조작이 필요하지만 작은 용종은 겸자를 이용한 조직검사 수준으로 제거가 가능함. 이러한 경우에도 출혈이나 간혹 천공이 발생할 수 있으므로 주의를 기울여야 함.
- 내시경적 용종절제술의 합병증으로는 천공, 출혈 등이 있고 천공은 0.3 ~ 1.0%에서 발생하고, 출혈은 0.4 ~ 3% 정도에서 발생하는 것으로 보고되고 있음.
o 천공 발생원인, 이를 회피하기 위한 방법 등
- 용종이 크거나 넓은 범위를 조작하여 장벽의 약화가 의심되는 경우에는 클립 등으로 장벽을 보강하거나 즉시 수술적 방법을 통한 장벽 보강까지 고려할 수 있음. 출혈이 심하여 APC 등 고열 소작법으로 지혈을 시행한 경우에는 지연성 천공이 발생할 수 있어 주의가 필요하며, 천공 발생 가능성이 우려되는 경우 금식을 유지하며 천공이 발생할 상황을 대비하여 수술 준비를 하며 집중관찰을 해야 함.
- 신청인의 경우, 용종의 크기가 작고 범위가 넓지는 않아 APC 지혈을 했고, 피신청인은 천공 발생 가능성이 없다고 판단한 것으로 보임.
o 용종절제술 후 식이처방의 적절성
- 용종이 아주 적거나 얕은 점막에 국한된 경우, 쉽게 제거되어 장벽 손상이 거의 없다고 판단되면 당일 식이를 제공할 수 있으며, 이는 시술 의사의 판단에 따름.
o 천공 발생 후 피신청인 조치 적절성
- 대장 수술은 장 청소가 필수적이나, 응급상황에서는 이런 과정이 불가능하므로 수술 중 장 청소(intraoperative bowel preparation)를 시행하거나 병합 부위의 근위부에 조루를 형성하는 수술을 하기도 함. 장 내용물이 아주 적거나 복강 내 오염이 크지 않아 염증반응에 의한 재천공 가능성이 낮을 것으로 판단되면 바로 한 단계 수술(one stage operation)로 절제와 단단 문합술을 시행할 수 있음.
- 신청인의 경우, 천공 부위 수술 후 재천공의 가능성을 낮게 보고 예방적 조루술 등 없이 복강경 수술로 일차 수술을 한 것으로 보이는데, 재천공의 가능성을 고려하여 단계적 수술 계획 하에 예방적 근위부 조루술을 동시에 시행했다면 좋은 결과를 보였을 것으로 예상됨.
o 누출로 인한 회장루 조루술 원인
- 응급으로 시행한 복강경하 대장절제술의 실패(문합 술기 부적절, 자동 문합기의 불완전 작동, 천공 부위 착오 등)에 의해 누출이 발생한 것으로 판단됨. 절제와 문합이 정상적으로 이루어졌다면 수술 1 ~ 2일 만에 문합부 파열이 발생하기는 어려움. 따라서 범복막염으로 인해 회장루 조루술 및 복원술 등 2차례 수술을 추가로 받게 된 것은 피신청인의 수술과 관련이 있다고 볼 수 있음.
o 종합 의견
- 용종절제 후 천공은 발생할 수 있어 가장 주의가 필요한 합병증임. 천공의 원인 중 가장 중요한 것은 시술자의 숙련도와 주의 정도라고 할 수 있음. 천공 가능성이 높다고 판단되면 다른 방법으로 용종을 제거할 것을 고려하여야 함.
- 수술 전 장청소를 철저히 시행하는 것은 검사 시야를 확보하기 위해서이나 천공이 일어날 경우를 대비하는 목적도 있음. 시술 중 출혈이 있을 경우 APC(argon plasma coagulator)를 사용하는 경우가 많으나 이는 고열을 이용해 혈관 주위조직의 응고를 유도하는 지혈법이므로 동맥성 출혈에는 사용을 주의하여야 함. 또한 심한 지혈은 깊은 장벽의 손상을 유발하여 천공의 원인이 될 수 있음. 동 건의 경우, 작은 용종을 간단히 제거하였고, 출혈(동맥성인지는 분명치 않음)이 있어 APC 지혈을 하였으며, 천공의 가능성을 인지하지 못하여 당일 식이를 진행했으나 당일 천공이 발생하였음. 이후 수술적 치료를 시행한 후 1일 경과 시점에 재 천공이 발생하였고, 이로 인해 회장 조루술을 시행하는 등 3차례에 걸친 수술을 받게 된 것으로 판단됨.
- 결과적으로 볼 때, 직경 3㎜ 정도의 작은 용종은 통상적으로 천공의 가능성이 매우 낮음에도 APC를 과하게 사용하였거나 기타 불상의 이유로 천공을 일으킨 점, 용종절제술 후 천공의 가능성을 간과하고 식이를 지시하여 천공 인지 후 수술 시 복강 내 오염도를 높여 추후 회복을 어렵게 한 점, 일차 수술 시 재천공의 가능성을 간과하여 근위부 장루술을 하거나 수술 중 장청소를 철저히 하여야 함에도 이를 소홀히 한 점, 재수술 후 발생한 재천공은 통상적인 수술 후 발생할 수 있는 재천공의 원인인 봉합부의 지연성 파열(3 ~ 5일 경과 후 주로 발생)에 의하였다고 보기는 어려워 수술 당시 기술적 결함(불완전한 봉합 또는 천공부위 위치판단의 오류 등)에 기인한 것으로 보는 것이 상식적인 점으로 미루어 볼 때, 수술 술기에 과실이 있었다고 볼 수 있을 것으로 사료됨. 단, 용종절제술 후 장천공은 발생 가능한 합병증이며, 작은 크기의 용종을 절제 후 천공이 일어날 가능성은 매우 낮아 이를 예측하기 어려운 점, 천공을 인지 한 후 빠른 응급수술을 시행한 점은 고려해야 할 것임.
다. 책임 유무 및 범위
1) 손해배상책임의 발생
의사가 진찰ㆍ치료 등 의료행위를 할 때는 사람의 생명ㆍ신체ㆍ건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2004다13045 판결 참조).
우리 위원회 사실 조사 및 전문위원 견해를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 살펴보면, 피신청인 병원 의료진의 진료 과정상 과실로 인해 신청인에게 천공이 발생하여 손해를 입었다고 추정되므로, 피신청인은 사용자로서 신청인에게 위 과실로 인해 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다.
가) 먼저, 신청인은 2017. 1. 13. 대장 내시경 검사를 통한 용종절제술을 받은 후 천공이 발생하여 같은 달 14. 대장 부분절제술, 같은 달 16. 조정 외 ○○○대학교 ○○병원에서 범복막염에 대한 대장 부분절제술 및 회장루 조성술, 같은 해 8. 28. 회장루 복원술 등 세 차례 수술을 받았다.
나) 용종절제술 과정 중에는 시술자의 숙련도, 주의 정도 내지 기기의 조작상 잘못으로 내장에 상처를 내거나 천공을 유발할 가능성이 있으므로, 용종절제술을 시행하는 의사로서는 그와 같은 일이 발생하지 않도록 세심한 주의를 기울여 조작할 의무가 있다.
다) 특히, 신청인의 용종 크기는 3㎜로 작은 용종에 해당하여, 특수한 조작을 가하지 않고 조직검사 수준으로 제거할 수 있기 때문에, 용종절제술 과정 중 천공이 발생할 가능성은 낮은 경우라 할 것이므로, 신청인에게 발생한 천공은 피신청인 병원 의료진이 용종절제술 과정 중에 기기 등을 조작하는 과정에서 요구되는 주의의무를 다하지 아니하여 발생된 것으로 봄이 상당하다.
라) 뿐만 아니라, 피신청인 병원은 용종절제술 부위에 활동성 출혈이 발생하여 APC 지혈술을 통상적인 조사 시간 및 횟수로 시행했다고 주장하나, APC 지혈술은 고열을 이용해 혈관 주위조직의 응고를 유도하는 지혈법으로서 동맥성 출혈인 경우에는 사용을 주의해야 한다 할 것인데, 신청인의 경우 동맥성 출혈 가능성을 완전히 배제하기 어려움에도 피신청인 병원은 이와 같은 지혈술을 사용한 것은 적절하지 않은 조치라고 판단된다.
마) 나아가, 피신청인 병원은 용종절제술 후 식이를 진행했는데, 천공 발생이 우려되는 경우에는 금식을 유지하며 천공으로 인한 이후 상황에 대비하는 조치가 필요함에도 불구하고 피신청인 병원은 막연히 천공 가능성 없을 것으로 인지하여 천공 발생 가능성을 완전히 배제한 채 식이를 진행한 과실 또한 있다.
바) 신청인은 빈혈 등과 관련하여 입원치료 중인 상태였으므로, 금식 후 수액을 주입하며 보존적인 치료를 하는 것도 가능한 상황이었던 것으로 보이는데, 피신청인 병원 의료진이 대장 천공 발생 가능성에 대하여 충분한 주의의무를 기울이지 않은 채 식이를 진행함으로써 대장 부분절제술 시 복강내 오염도를 증가시켜 손해가 확대되었을 가능성을 배제할 수 없다.
사) 또한, 피신청인 병원 의료진은 용종절제술 후 익일 천공을 진단하고 복강경을 이용한 대장절제술을 시행한 후, 1 ~ 2일 경과 시점에 수술부위 누출이 발생하여 개복수술이 필요한 상태로 악화됐는데, 천공에 대한 첫 수술 시에는 재천공의 가능성을 고려하여 근위부 장루술을 고려하거나 수술 중 장 청소를 철저히 하는 것이 중요하다 할 것인데, 이 같은 부분에 대해 주의를 기울인 것으로 보기 어렵고, 누출 발생 시기 등을 고려할 때 누출의 원인이 지연성 파열이라고 보기 어려우므로(수술 후 3 ~ 5일 경과 후 발생함), 피신청인 병원 의료진의 대장절제술 과정상 불완전한 봉합 또는 천공 부위 위치 판단의 오류 등의 과실로 인해 수술부위 누출이 발생해 개복 수술까지 받게 된 것으로 추정되므로, 피신청인은 사용자로서 이와 같은 과실로 인해 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다.
2) 손해배상책임의 제한
다만, 신청인의 기왕 질환, 용종절제술 과정의 특성 상, 이 같은 천공 발생 가능성을 완전히 예방하기는 어려운 점, 천공 진단 후 조기에 수술적 치료를 시도한 것은 적절한 점, 의료의 특수성, 용종절제술과 대장 부분 절제술 시 설명의무는 적절히 이행된 점 등의 제반 사정과, 손해의 공평·타당한 분담이라는 손해배상 제도의 이념을 고려하면 피신청인 병원의 책임을 60%로 제한함이 상당하다.
3) 손해배상책임의 범위
가) 재산상 손해
(1) 일실수입
o 기초사항 : 19○○. 8. 18.생 여자, 사고일인 2017. 1. 13. 당시 ○○세 4개월 가량
o 직업 및 일소득 : 이 사건 사고 당시 도시보통인부의 일용노임 102,628원(2017 상반기 도시일용노임)
o 노동능력상실률 : 100%
o 인정기간 : 30일{2017. 1. 5. ~ 2017. 1. 16.(12일간), 2017. 1. 16. ~ 2017. 1. 26.(10일간), 2017. 8. 27. ~ 2017. 9. 4.(8일간)}
o 계 산 : 3,078,840원(= 102,628원 × 30일)
(2) 기왕치료비
조정 외 ○○○○요양병원에서 발생한 진료비 932,790원은 피신청인 병원에서의 수술로 인한 후유증과 직접적으로 관련된 치료로 보기 어려우므로, 위 진료비 상당 비용은 인정하지 않는다.
그렇다면, 기왕치료비는 피신청인 병원 진료비 1,267,440원, 조정 외 ○○○대학교 ○○병원 진료비 6,456,190원 및 조정 외 ○○○정신과의원 65,000원을 합한 7,788,630원이다.
(3) 책임의 제한
(가) 책임 비율 : 60%
(나) 계산 : 6,520,482원{= 10,867,470원(일실수입 3,078,840원 + 기왕치료비 7,788,630원)×60%}
나) 위자료
(1) 참작사유: 신청인의 나이, 이 사건 진행 경과 및 그 결과, 피신청인 병원 의료진의 주의의무 위반 정도, 신청인이 장기간 예기치 못한 장루 조성술로 인해 고통을 받은 점, 현재 복부 흉터 잔존 및 우울증 치료 등으로 상당한 정신적 고통을 받은 점 등 여러 제반 사정
(2) 인정금액: 5,000,000원
4) 소 결
이상을 종합하면, 피신청인은 사용자로서 신청인에게 재산상 손해 6,520,482원과 위자료 5,000,000원을 합한 11,520,000원(1,000원 미만은 버린다)을 지급함이 상당하다.
따라서, 피신청인은 조정 결정일로부터 10주가 경과한 2018. 9. 3.까지 신청인에게 11,520,000원을 지급하고, 만일 피신청인이 지급을 지체하면 2018. 9. 4.부터 다 갚는 날까지 「민법」제379조에 따른 연 5%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급하되, 신청인은 향후 이 사건 분쟁과 관련하여 피신청인과 피신청인이 운영하는 병원의 의료진에게 어떠한 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.
결정사항
1. 피신청인은 2018. 9. 3.까지 신청인에게 11,520,000원을 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2018. 9. 4.부터 다 갚는 날까지 연 5%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
3. 신청인은 향후 이 사건 분쟁과 관련하여 피신청인과 피신청인이 운영하는 병원의 의료진에게 어떠한 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.
신청인은 두통 및 어지러움 등의 증상으로 2017. 1. 5. 피신청인 병원에 입원하여 빈혈 소견에 대한 수혈 등 보존적인 치료를 받은 후 같은 달 13. 대장 내시경 검사를 통한 용종절제술을 받음. 시술 후 횡행결장 용종절제술 부위 천공 소견이 확인되어 같은 달 14. 대장 부분절제술을 받았으나 범복막염 소견이 확인되어 같은 달 16. 조정 외 ○○○대학교 ○○병원으로 전원했고, 당일 대장 부분절제술 및 회장루 조성술을 받은 후 같은 해 8. 28. 회장루 복원술을 받음.
당사자주장
가. 신청인(소비자)
피신청인이 용종절제술 시 부주의하여 절제부위 출혈이 발생했고, 이를 지혈하기 위한 소작술 과정에서도 부주의하여 대장 천공이 발생했음. 또한 용종절제술 후 당일 저녁부터 식이를 진행하도록 지시하여 대장 부분절제술 시 천공 부위를 통해 오염이 심한 상태였고, 이러한 수술 후에도 수술부위 누출로 인한 범복막염이 발생하여 ○○○대학교 ○○병원에서 대장 부분절제술 및 회장루 조루술을 받게 됐으며, 장루술로 인한 흉터, 신체변화 등으로 고통을 받았음. 이러한 피신청인의 과실로 인해 장기간 장루를 유지한 상태로 생활하는 등 일상생활에 상당한 지장을 받았고, 현재 복원술을 받았으나 복부에 20㎝ 이상의 흉터 발생은 물론 우울증에 대한 치료를 받는 등 고통을 받았으므로, 이에 상응하는 손해배상으로 80,000,000원의 지급을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
대장 내시경 검사 소견 상, 횡행결장 원위부에 3㎜ 용종이 발견되어 조직검사 겸자를 이용하여 제거했고, 출혈이 지속되어 APC APC(Argon plasma coagulation : 아르곤 플라즈마 응고소작술) : 출혈 부위에 아르곤 레이저를 조사하여 그 전도성과 열을 이용하여 응고시키는 지혈술의 방법
지혈술을 1~2초간 2~3회 시행하여 지혈을 시행했으며, 특이 소견은 없었음. 익일 복통이 발생하여 CT 검사를 통해 천공을 진단하여 외과에 의뢰 하여 복강경을 이용한 절제술 및 문합술을 시행했으며, 향후 누출 발생 시 대장 조루술이 필요할 수 있음을 설명한 상태에서 익일 누출 의심 소견이 확인되어 재수술을 고려했으나 신청인이 상급병원 전원을 원하여 전원을 했음. 신청인에게 발생한 천공의 원인은 APC 지혈술로 인한 점막하부 및 근육층 화상 가능성, 병변 하부로 점막을 관통하는 이상혈관이 존재하다가 소작되면서 천공이 발생했을 가능성, 국소적 점막의 섬유화로 인해 기존에 대장벽이 매우 얇아져 있었을 가능성 등이 있으며, 매우 작은 용종에 대해 조직검사로 제거하고 어렵지 않게 지혈된 경우는 재출혈 및 천공의 가능성이 매우 드물기 때문에 일반적으로 식이를 진행하므로 이를 과실로 볼 수 없으며, 용종절제술 전 이러한 합병증에 대한 설명이 시행됐으므로 신청인의 주장을 수용하기 어려움.
판단
가. 사실 관계
1) 과거 병력
o 2014. 11. 30. ~ 2014. 12. 20. 출혈성 대장염 및 담낭결석 치료
2) 피신청인 병원 진료 내용
o 2017. 1. 5. 내원 일주일 전부터 발생한 기침, 가래, 어지러움 및 호흡곤란 등의 증상으로 연고지 병원에서 빈혈 소견에 대한 상급병원 진료를 권유받고 내원함.
- 활력징후 : 혈압 170/110㎜Hg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.9℃임.
- 위장염 및 결장염, 위-식도 역류질환 의심 하에 입원함(활력징후 : 혈압 100/80㎜Hg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.4℃).
- 혈액검사 : WBC(백혈구) 4.0×10³/㎕, Hb(헤모글로빈) 8.1g/㎗↓(참고치 11-14), PLT(혈소판) 432×10³/㎕, CRP(C반응성단백) 0.08㎎/㎗(참고치 0.0-0.5), AST/ALT 22/13U/ℓ, BUN/Cr(혈액요소질소/크레아티닌) 15.9/0.9㎎/㎗(참고치 8.0-20.0/0.6-1.2), PT 11.7sec/89%, 1.063INR/, aPTT 28.4sec, Fe 27ug/㎗(참고치 29-164), TIBC 320ug/㎗(참고치 250-450), Ferritin 48.99ng/㎖(참고치 10.0-204.0), Vit B12 885.55pg/㎖, Folic acid 5.57ng/㎖임.
- 적혈구 수혈을 계획했으나, 혈액원 혈액 부족으로 지정 수혈을 하기로 함.
※ 피신청인은 혈색소 8.1g/㎗로 낮은 상태여서 빈혈의 원인규명을 위한 혈액검사 및 위, 대장 내시경 검사, 복부 CT 검사 등을 계획했다고 진술함.
o 2017. 1. 6. 복부 CT 검사를 시행한 결과, 특이 소견 없는 상태이며, 어지러움 증상은 지속됨.
o 2017. 1. 7. 적혈구 1팩 수혈함.
o 2017. 1. 9. 적혈구 1팩 수혈함.
- WBC 4.7×10³/㎕, Hb 8.7g/㎗, PLT 371×10³/㎕임.
- 신경과 협진 시행 결과, 내원 전부터 지속되는 어지러움, 두통 등의 증상은 빈혈로 인한 것이며, 혈색소 수치 회복되면 증상 호전될 것으로 판단함.
o 2017. 1. 10. 어지러움 증상은 이전보다 호전된 상태임.
o 2017. 1. 12. 적혈구 1팩 수혈함.
o 2017. 1. 13. 위 내시경 검사 및 대장 내시경 검사를 시행함.
- WBC 4.5×10³/㎕, Hb 12.8g/㎗, PLT 379×10³/㎕임.
- 위 내시경 검사 상, 위축성 위염(Atrophic gastritis) 소견임.
- 대장 내시경 검사 상, 횡행결장에 3㎜의 작은 용종 관찰되어 조직검사(조직병리검사 결과 : Tubular adenoma with low-grade dysplasia)를 통해 제거했으나 활동성 출혈이 발생하여 APC 지혈술을 시행함(결과 : 1. Tiny polyp 3㎜, Is, mid T-colon → Bx. 제거 후 active bleeding(++) 발생 → APC로 지혈함. DDx. atypical vessel(?). 2. Mild internal hemorrhoid. 3. Post inflammatory fibrous changes at cecum ~ A-colon).
- 대장 내시경 및 용종절제술, 점막절제술 동의서 : 환자 상태, 목적, 시술내용, 조직검사, 용종절제술 및 점막절제술 방법, 합병증(출혈 : 병변에 굵은 혈관이 들어 있는 경우에는 병변 절제로 인하여 출혈이 발생할 수 있습니다. 대부분의 경우에는 내시경적 지혈치료 등으로 지혈이 되지만 출혈이 멎지 않는 경우에는 응급 개복수술이 필요할 수도 있습니다. 천공 : 소화관은 벽이 얇아서 병변의 크기, 위치, 깊이에 따라 병변을 절제한 부위에 구멍이 생기기도 합니다. 이런 경우 응급 개복수술이 필요할 수 있습니다.) 등의 내용이 인쇄된 동의서에 2017. 1. 12. 신청인이 자필 서명함.
o 2017. 1. 14. 06:00경 밤사이 심한 복통 발생, 08:00경 복통 양상은 전반적인 복부 압통(LUQ++)과 장운동 저하 소견이 확인되어 금식 후 복부 CT 검사를 계획함.
- WBC 8.3×10³/㎕, Hb 12.8g/㎗, PLT 333×10³/㎕, CRP 0.99㎎/㎗, AST/ALT 23/26U/ℓ, BUN/Cr 14.3/0.7㎎/㎗임.
- 복부 CT 검사 상, 횡행결장에 천공 소견임(결과 : 1. Perforation at distal transverse colon. no definite abscess formation. 2. small amount of fluid collection in pelvis 등).
- S상결장 내시경 검사(Sigmoidoscopy) 상, APC 지혈술 부위의 7㎜ 천공 소견(7㎜ size perforation at previous APC applied at distal T-colon → marking by 1 Hemoclip)으로 수술적 치료를 위해 외과에 의뢰함.
- 대장 부분절제술을 시행함(Wedge resection of T-colon ; Bowel & Mesenteric Repair).
- 수술/마취 동의서 : 수술명 ？ Laparoscopic exploration, 수술의 목적 ？ 천공에 대한 치료, 수술내용 및 추정 소요 시간 ？ 복강경하 복강 상태 확인 후 개복 전환하여 쐐기형 절제 후 봉합, 회복 과정에서 예상되는 부작용 - 봉합부위 누출, 복강내 염증, 창상감염, 출혈, 복벽탈장, 장유착 등의 내용이 인쇄된 동의서에 윤평덕(신청인의 배우자)이 서명함.
- 수술 소견 : T-colon 2/3 지점에서 necrotic change를 동반한 perforation. 주변 contamination은 심하지 않았음.
o 2017. 1. 15. 수술 후 보존적 치료 중임.
- 혈액검사 : WBC 7.1×10³/㎕, Hb 10.8g/㎗, PLT 285×10³/㎕, PT 17.0sec/45%, 1.548INR임.
- 00:00경 체온 37.6℃, 06:00 배액관 통해 혈장액성 양상(간호기록 : Turbid)으로 150㏄ 배액된 상태, 09:00경 운동을 격려, 10:30경 수술 부위 통증을 호소하는 상태로, 운동 격려, 14:00경 어깨 부위 통증 호소하여 수술 중 공기주입으로 인한 방사통 임을 설명, 18:00경 체온 37.8℃, Gas out(-), 19:40경 심한 복통 호소하여 진통제 투여, 21:00경 배액관 통해 혈액성 양상으로 150㏄ 배액됨.
o 2017. 1. 16. 복통, 발열과 오한을 호소하는 상태로, 횡행결장 수술부위 누출 의심되어 응급 개복술을 계획했으나 보호자 상급병원으로 전원을 원해 ○○○대학교병원으로 전원함.
- BUN/Cr 9.8/0.8㎎/㎗, Albumin 3.0g/㎗, PT 14.4sec/60%, 1.306INR임.
- 04:40경 수술부위 통증 호소하여 진통제 투여, 08:30경 수술 부위 배액 양상은 전일보다 turbid 한 양상, 어깨, 목 부위 통증 호소 및 양팔 부종 확인되는 상태로 라식스 투여, 08:50경 복통에 대해 진통제 투여, 09:20경 뒤틀리는 양상의 복통 지속 호소, 10:06경 오한 및 호흡곤란 호소(활력징후 : 혈압 170/100㎜Hg, 맥박 93회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.9℃, 산소포화도 93%)하여 분당 2리터의 산소 공급, 10:08경 산소포화도 83 ~ 85%로 저하되어 산소 분당 5리터로 증량, 10:12경 산소포화도 85 ~ 88%, 장절제술 고려, 10:30경 보호자(딸) 유선으로 전원 상의, 10:50경 체온 39.4℃, 복통 지속, 12:00경 ○○○대학교 ○○병원으로 구급차를 통해 전원함.
3) 진단서 등
가) 입원사실증명서(조정 외 ○○○대학교 ○○병원, 2017. 1. 26. 발행)
o 진단명 : 범복막염
o 입원기간 : 2017. 1. 16. ~ 2017. 1. 26.
o 수술 및 처치 : 2017. 1. 16. 횡행결장 부분 절제술, 회장루 설치술
나) 진단서(조정 외 ○○○대학교 ○○병원, 2017. 11. 1. 발행)
o 병명(최종 진단)
- 회장 조루술 상태
- 파종성 혈관내 응고
- 식도염을 동반한 위-식도 역류병
- 범복막염
o 진단 년월일 : 2017. 11. 1.
o 치료 내용 및 향후 치료에 대한 소견 : 상기 환자는 범복막염으로 2017. 1. 16. 대장 부분 절제술 및 회장루 조루술 시행하였음. 이후 상태 호전되어 2017. 8. 28. 회장루 복원술 시행하였음. 향후 지속적인 추적관찰 및 검사 요함.
- 입원일 : 2017. 8. 27. 퇴원일 : 2017. 9. 4. 수술일 : 2017. 8. 28.
다) 입퇴원확인서(조정 외 ○○○○요양병원, 2017. 10. 10. 발행)
o 병명 : 회장조루 상태
o 기간 : 2017. 9. 4. ~ 2017. 10. 10. (37일간)
라) 진단서(조정 외 ○○○정신과의원, 2017. 11. 13. 발행)
o 병명 : 우울장애
o 소견 : 상병으로 2017. 10. 31.부터 외래 진료 중임. 향후 최소 2개월 이상의 지속적인 신경정신과 치료를 필요로 함.
※ 신청인은 이 사건 수술 및 재수술 등으로 인해 전신상태가 악화되고 면역력이 저하되어 방광염, 폐렴, 기억력 저하 등의 합병증이 발생했다고 주장함.
4) 진료비(본인 부담금)
o 피신청인 병원 : 1,267,440원(미수액, 2017. 1. 5. ~ 2017. 1. 16.)
o 조정 외 ○○○대학교 ○○병원 : 6,456,190원(2017. 1. 16. ~ 2017. 11. 1.)
o 조정 외 ○○○○요양병원 : 932,790원(2017. 9. 4. ~ 2017. 10. 10.)
o 조정 외 ○○○정신과의원 : 65,000원(2017. 10. 31. ~ 2017. 11. 13.)
나. 전문위원 견해(외과)
o 내원 초기 신청인 상태, 내시경 시술 적절성, 발생 가능한 합병증 등
- 신청인의 초기 상태는 천공이 발생할 가능성이 높은 상태는 아닌 것으로 보임.
- 대장 용종은 직경이 크거나 접촉면(base)이 넓은 경우에는 올가미를 이용하는 등 특수한 조작이 필요하지만 작은 용종은 겸자를 이용한 조직검사 수준으로 제거가 가능함. 이러한 경우에도 출혈이나 간혹 천공이 발생할 수 있으므로 주의를 기울여야 함.
- 내시경적 용종절제술의 합병증으로는 천공, 출혈 등이 있고 천공은 0.3 ~ 1.0%에서 발생하고, 출혈은 0.4 ~ 3% 정도에서 발생하는 것으로 보고되고 있음.
o 천공 발생원인, 이를 회피하기 위한 방법 등
- 용종이 크거나 넓은 범위를 조작하여 장벽의 약화가 의심되는 경우에는 클립 등으로 장벽을 보강하거나 즉시 수술적 방법을 통한 장벽 보강까지 고려할 수 있음. 출혈이 심하여 APC 등 고열 소작법으로 지혈을 시행한 경우에는 지연성 천공이 발생할 수 있어 주의가 필요하며, 천공 발생 가능성이 우려되는 경우 금식을 유지하며 천공이 발생할 상황을 대비하여 수술 준비를 하며 집중관찰을 해야 함.
- 신청인의 경우, 용종의 크기가 작고 범위가 넓지는 않아 APC 지혈을 했고, 피신청인은 천공 발생 가능성이 없다고 판단한 것으로 보임.
o 용종절제술 후 식이처방의 적절성
- 용종이 아주 적거나 얕은 점막에 국한된 경우, 쉽게 제거되어 장벽 손상이 거의 없다고 판단되면 당일 식이를 제공할 수 있으며, 이는 시술 의사의 판단에 따름.
o 천공 발생 후 피신청인 조치 적절성
- 대장 수술은 장 청소가 필수적이나, 응급상황에서는 이런 과정이 불가능하므로 수술 중 장 청소(intraoperative bowel preparation)를 시행하거나 병합 부위의 근위부에 조루를 형성하는 수술을 하기도 함. 장 내용물이 아주 적거나 복강 내 오염이 크지 않아 염증반응에 의한 재천공 가능성이 낮을 것으로 판단되면 바로 한 단계 수술(one stage operation)로 절제와 단단 문합술을 시행할 수 있음.
- 신청인의 경우, 천공 부위 수술 후 재천공의 가능성을 낮게 보고 예방적 조루술 등 없이 복강경 수술로 일차 수술을 한 것으로 보이는데, 재천공의 가능성을 고려하여 단계적 수술 계획 하에 예방적 근위부 조루술을 동시에 시행했다면 좋은 결과를 보였을 것으로 예상됨.
o 누출로 인한 회장루 조루술 원인
- 응급으로 시행한 복강경하 대장절제술의 실패(문합 술기 부적절, 자동 문합기의 불완전 작동, 천공 부위 착오 등)에 의해 누출이 발생한 것으로 판단됨. 절제와 문합이 정상적으로 이루어졌다면 수술 1 ~ 2일 만에 문합부 파열이 발생하기는 어려움. 따라서 범복막염으로 인해 회장루 조루술 및 복원술 등 2차례 수술을 추가로 받게 된 것은 피신청인의 수술과 관련이 있다고 볼 수 있음.
o 종합 의견
- 용종절제 후 천공은 발생할 수 있어 가장 주의가 필요한 합병증임. 천공의 원인 중 가장 중요한 것은 시술자의 숙련도와 주의 정도라고 할 수 있음. 천공 가능성이 높다고 판단되면 다른 방법으로 용종을 제거할 것을 고려하여야 함.
- 수술 전 장청소를 철저히 시행하는 것은 검사 시야를 확보하기 위해서이나 천공이 일어날 경우를 대비하는 목적도 있음. 시술 중 출혈이 있을 경우 APC(argon plasma coagulator)를 사용하는 경우가 많으나 이는 고열을 이용해 혈관 주위조직의 응고를 유도하는 지혈법이므로 동맥성 출혈에는 사용을 주의하여야 함. 또한 심한 지혈은 깊은 장벽의 손상을 유발하여 천공의 원인이 될 수 있음. 동 건의 경우, 작은 용종을 간단히 제거하였고, 출혈(동맥성인지는 분명치 않음)이 있어 APC 지혈을 하였으며, 천공의 가능성을 인지하지 못하여 당일 식이를 진행했으나 당일 천공이 발생하였음. 이후 수술적 치료를 시행한 후 1일 경과 시점에 재 천공이 발생하였고, 이로 인해 회장 조루술을 시행하는 등 3차례에 걸친 수술을 받게 된 것으로 판단됨.
- 결과적으로 볼 때, 직경 3㎜ 정도의 작은 용종은 통상적으로 천공의 가능성이 매우 낮음에도 APC를 과하게 사용하였거나 기타 불상의 이유로 천공을 일으킨 점, 용종절제술 후 천공의 가능성을 간과하고 식이를 지시하여 천공 인지 후 수술 시 복강 내 오염도를 높여 추후 회복을 어렵게 한 점, 일차 수술 시 재천공의 가능성을 간과하여 근위부 장루술을 하거나 수술 중 장청소를 철저히 하여야 함에도 이를 소홀히 한 점, 재수술 후 발생한 재천공은 통상적인 수술 후 발생할 수 있는 재천공의 원인인 봉합부의 지연성 파열(3 ~ 5일 경과 후 주로 발생)에 의하였다고 보기는 어려워 수술 당시 기술적 결함(불완전한 봉합 또는 천공부위 위치판단의 오류 등)에 기인한 것으로 보는 것이 상식적인 점으로 미루어 볼 때, 수술 술기에 과실이 있었다고 볼 수 있을 것으로 사료됨. 단, 용종절제술 후 장천공은 발생 가능한 합병증이며, 작은 크기의 용종을 절제 후 천공이 일어날 가능성은 매우 낮아 이를 예측하기 어려운 점, 천공을 인지 한 후 빠른 응급수술을 시행한 점은 고려해야 할 것임.
다. 책임 유무 및 범위
1) 손해배상책임의 발생
의사가 진찰ㆍ치료 등 의료행위를 할 때는 사람의 생명ㆍ신체ㆍ건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 취하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 삼되, 그 의료수준은 통상의 의사에게 의료행위 당시 일반적으로 시인되고 있는 이른바 의학상식을 뜻하므로 진료환경 및 조건, 의료행위의 특수성 등을 고려하여 규범적인 수준으로 파악되어야 한다(대법원 2005. 10. 28. 선고 2004다13045 판결 참조).
우리 위원회 사실 조사 및 전문위원 견해를 종합하여 알 수 있는 다음과 같은 사정들을 위 법리에 비추어 살펴보면, 피신청인 병원 의료진의 진료 과정상 과실로 인해 신청인에게 천공이 발생하여 손해를 입었다고 추정되므로, 피신청인은 사용자로서 신청인에게 위 과실로 인해 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다.
가) 먼저, 신청인은 2017. 1. 13. 대장 내시경 검사를 통한 용종절제술을 받은 후 천공이 발생하여 같은 달 14. 대장 부분절제술, 같은 달 16. 조정 외 ○○○대학교 ○○병원에서 범복막염에 대한 대장 부분절제술 및 회장루 조성술, 같은 해 8. 28. 회장루 복원술 등 세 차례 수술을 받았다.
나) 용종절제술 과정 중에는 시술자의 숙련도, 주의 정도 내지 기기의 조작상 잘못으로 내장에 상처를 내거나 천공을 유발할 가능성이 있으므로, 용종절제술을 시행하는 의사로서는 그와 같은 일이 발생하지 않도록 세심한 주의를 기울여 조작할 의무가 있다.
다) 특히, 신청인의 용종 크기는 3㎜로 작은 용종에 해당하여, 특수한 조작을 가하지 않고 조직검사 수준으로 제거할 수 있기 때문에, 용종절제술 과정 중 천공이 발생할 가능성은 낮은 경우라 할 것이므로, 신청인에게 발생한 천공은 피신청인 병원 의료진이 용종절제술 과정 중에 기기 등을 조작하는 과정에서 요구되는 주의의무를 다하지 아니하여 발생된 것으로 봄이 상당하다.
라) 뿐만 아니라, 피신청인 병원은 용종절제술 부위에 활동성 출혈이 발생하여 APC 지혈술을 통상적인 조사 시간 및 횟수로 시행했다고 주장하나, APC 지혈술은 고열을 이용해 혈관 주위조직의 응고를 유도하는 지혈법으로서 동맥성 출혈인 경우에는 사용을 주의해야 한다 할 것인데, 신청인의 경우 동맥성 출혈 가능성을 완전히 배제하기 어려움에도 피신청인 병원은 이와 같은 지혈술을 사용한 것은 적절하지 않은 조치라고 판단된다.
마) 나아가, 피신청인 병원은 용종절제술 후 식이를 진행했는데, 천공 발생이 우려되는 경우에는 금식을 유지하며 천공으로 인한 이후 상황에 대비하는 조치가 필요함에도 불구하고 피신청인 병원은 막연히 천공 가능성 없을 것으로 인지하여 천공 발생 가능성을 완전히 배제한 채 식이를 진행한 과실 또한 있다.
바) 신청인은 빈혈 등과 관련하여 입원치료 중인 상태였으므로, 금식 후 수액을 주입하며 보존적인 치료를 하는 것도 가능한 상황이었던 것으로 보이는데, 피신청인 병원 의료진이 대장 천공 발생 가능성에 대하여 충분한 주의의무를 기울이지 않은 채 식이를 진행함으로써 대장 부분절제술 시 복강내 오염도를 증가시켜 손해가 확대되었을 가능성을 배제할 수 없다.
사) 또한, 피신청인 병원 의료진은 용종절제술 후 익일 천공을 진단하고 복강경을 이용한 대장절제술을 시행한 후, 1 ~ 2일 경과 시점에 수술부위 누출이 발생하여 개복수술이 필요한 상태로 악화됐는데, 천공에 대한 첫 수술 시에는 재천공의 가능성을 고려하여 근위부 장루술을 고려하거나 수술 중 장 청소를 철저히 하는 것이 중요하다 할 것인데, 이 같은 부분에 대해 주의를 기울인 것으로 보기 어렵고, 누출 발생 시기 등을 고려할 때 누출의 원인이 지연성 파열이라고 보기 어려우므로(수술 후 3 ~ 5일 경과 후 발생함), 피신청인 병원 의료진의 대장절제술 과정상 불완전한 봉합 또는 천공 부위 위치 판단의 오류 등의 과실로 인해 수술부위 누출이 발생해 개복 수술까지 받게 된 것으로 추정되므로, 피신청인은 사용자로서 이와 같은 과실로 인해 신청인이 입은 손해를 배상할 책임이 있다.
2) 손해배상책임의 제한
다만, 신청인의 기왕 질환, 용종절제술 과정의 특성 상, 이 같은 천공 발생 가능성을 완전히 예방하기는 어려운 점, 천공 진단 후 조기에 수술적 치료를 시도한 것은 적절한 점, 의료의 특수성, 용종절제술과 대장 부분 절제술 시 설명의무는 적절히 이행된 점 등의 제반 사정과, 손해의 공평·타당한 분담이라는 손해배상 제도의 이념을 고려하면 피신청인 병원의 책임을 60%로 제한함이 상당하다.
3) 손해배상책임의 범위
가) 재산상 손해
(1) 일실수입
o 기초사항 : 19○○. 8. 18.생 여자, 사고일인 2017. 1. 13. 당시 ○○세 4개월 가량
o 직업 및 일소득 : 이 사건 사고 당시 도시보통인부의 일용노임 102,628원(2017 상반기 도시일용노임)
o 노동능력상실률 : 100%
o 인정기간 : 30일{2017. 1. 5. ~ 2017. 1. 16.(12일간), 2017. 1. 16. ~ 2017. 1. 26.(10일간), 2017. 8. 27. ~ 2017. 9. 4.(8일간)}
o 계 산 : 3,078,840원(= 102,628원 × 30일)
(2) 기왕치료비
조정 외 ○○○○요양병원에서 발생한 진료비 932,790원은 피신청인 병원에서의 수술로 인한 후유증과 직접적으로 관련된 치료로 보기 어려우므로, 위 진료비 상당 비용은 인정하지 않는다.
그렇다면, 기왕치료비는 피신청인 병원 진료비 1,267,440원, 조정 외 ○○○대학교 ○○병원 진료비 6,456,190원 및 조정 외 ○○○정신과의원 65,000원을 합한 7,788,630원이다.
(3) 책임의 제한
(가) 책임 비율 : 60%
(나) 계산 : 6,520,482원{= 10,867,470원(일실수입 3,078,840원 + 기왕치료비 7,788,630원)×60%}
나) 위자료
(1) 참작사유: 신청인의 나이, 이 사건 진행 경과 및 그 결과, 피신청인 병원 의료진의 주의의무 위반 정도, 신청인이 장기간 예기치 못한 장루 조성술로 인해 고통을 받은 점, 현재 복부 흉터 잔존 및 우울증 치료 등으로 상당한 정신적 고통을 받은 점 등 여러 제반 사정
(2) 인정금액: 5,000,000원
4) 소 결
이상을 종합하면, 피신청인은 사용자로서 신청인에게 재산상 손해 6,520,482원과 위자료 5,000,000원을 합한 11,520,000원(1,000원 미만은 버린다)을 지급함이 상당하다.
따라서, 피신청인은 조정 결정일로부터 10주가 경과한 2018. 9. 3.까지 신청인에게 11,520,000원을 지급하고, 만일 피신청인이 지급을 지체하면 2018. 9. 4.부터 다 갚는 날까지 「민법」제379조에 따른 연 5%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급하되, 신청인은 향후 이 사건 분쟁과 관련하여 피신청인과 피신청인이 운영하는 병원의 의료진에게 어떠한 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.
결정사항
1. 피신청인은 2018. 9. 3.까지 신청인에게 11,520,000원을 지급한다.
2. 만일 피신청인이 제1항의 지급을 지체하면 2018. 9. 4.부터 다 갚는 날까지 연 5%의 비율에 의한 지연손해금을 가산하여 지급한다.
3. 신청인은 향후 이 사건 분쟁과 관련하여 피신청인과 피신청인이 운영하는 병원의 의료진에게 어떠한 민·형사상 이의를 제기하지 않는다.
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