중심정맥관 삽입 후 동맥손상으로 사망에 따른 손해배상 요구
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작성자 관리자10 작성일21-03-06 04:31 조회1,476회 댓글0건관련링크
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사건개요
망인(남, 45세)은 혈변, 어지러움 등으로 2013. 12. 29. 피신청인 병원 응급실에서 식도정맥류 진단 하에 치료 중 급성 혈흉이 발생하여 응급 수술을 받았으나 수술 중 심정지가 발생하여 사망함.
당사자주장
가. 신청인(소비자)
피신청인 병원의 의료진이 망인의 중심정맥관 확보에 실패한 후 쇼크가 발생하였으나 처치가 늦어졌고, 중심정맥관 삽입 실패로 발생한 혈흉으로 수술을 받기 위해 수술실로 이동하던 중 사망하였음에도 개흉술을 강행하였는바 이에 따른 제반적인 손해배상을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
망인은 중증 간경화 환자로 내원 당시 대량 출혈로 중심정맥관 삽입이 필요했던 상황이었고, 혈액응고장애가 있던 망인에게 경련이 있어 혈관 진입이 어려워 실패한 후 1차 심정지가 발생하여 심폐소생술 후 2차 중심정맥관을 확보하였으며 이후 2차례 심정지가 더 있었음. 혈흉의 원인으로는 중심정맥관 삽입 시 미세한 동맥천자 발생 및 지연성 출혈 가능성, 여러 차례에 걸친 심폐소생술로 인한 늑골간 동맥파열의 가능성이 있는데, 이는 망인의 기왕력에 의한 합병증이며 불가항력적인 상황이었으므로 신청인의 요구를 수용할 수 없음.
판단
가. 사실 관계
(1) 기왕력
o 당뇨병(3-4년 전), 간수치 상승(1년 전 들음), 알콜섭취(소주 2-3병/일)
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 기재 내용 및 당사자 진술 종합)
o 2013. 12. 29. 09:12 응급실로 내원함. 메스꺼움, 객혈 및 혈변, 상복부 불편감, 어지러움을 호소함. 내원 1일전부터 6-7회/일, 1회당 맥주 한 캔 가량의 객혈이 있었고, 3-4회/일의 혈변이 있었음. 혈압 100/70mmHg, 맥박수 136회/분, 호흡수 18회/분임.
- 혈액검사 : 혈색소 7.0g/dL, 혈소판 144,000/㎕, 간 기능 검사인 AST 1,35IU/L, ALT 97IU/L, 신장검사 Cr 1.5mg/dL, 혈액응고 검사인 PT(INR) 2.42, PT(%) 30, PT(sec) 27.3, glucose(혈당) 421mg/dL
- 동맥혈가스분석 : pH 7.49, pCO2 24mmHg, pO2 116mmHg, HCO3 18.3mmol/L, Lactate 12.8mmol/L, SaO2(산소포화도) 99%
- 09:29 비위관 삽입 시 위장출혈 양상임.
- 10:02 혈색소(Hb)가 7.0g/dL로 낮아 수혈을 신청함.
- 10:30 보호자(망인의 동생)에게 환자 상태 및 악화가능성, 중심정맥관 삽입 필요성 및 부작용을 설명함(제출된 동의서는 없음).
- 10:42 중심정맥관 삽입 중 경련함. 맥박이 촉지되지 않아 심장마사지를 약 30초간 시행함(1차 심정지). 혈압 50/30mmHg, 맥박수 52회/분, 호흡수 12회/분임.
※ 피신청인은 혈액검사 상 혈액 응고장애 및 대량 출혈 상태로 판단하고, 수액공급을 위한 중심정맥관 삽입을 시도하였으나, 시술 중 경련발생으로 인해 실패했다고 진술함.
- 10:45 진정목적으로 아티반 4mg을 정맥내 주입함. 혈압 50/17mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 18회/분임.
- 11:00 의식 기면 상태임. 보호자 동의 하에 억제대를 적용함.
- 11:05 중심정맥관을 삽입함. 혈압 90/60mmHg, 맥박수 150회/분, 호흡수 20회/분임. 중심정맥압 0cm임. 수액을 지속주입함.
- 11:10 노르핀 80mg을 10mgtt/min으로 지속주입함.
· 동맥혈가스분석 pH 7.08, pCO2 22mmHg, pO2 125mmHg, HCO3 6.5mmol/L, Lactate 15mmol/L, SaO2 97%
- 11:14 흉부 X-ray 상 정맥관 삽입 상태임. 이상 소견 없음.
- 11:20 혈압 110/60mmHg, 맥박수 129회/분임. 농축적혈구의 수혈을 시작함. 의식 은 거의 명료함.
- 11:40 갑갑해하며 숨찬 증상을 호소하여 산소 2L/min을 비강으로 제공함.
- 11:50 식도정맥류 결찰을 시행함.
· 내시경적 정맥류 결찰 소견 : 검사 도중 활동성 출혈이 관찰되었으나 결찰 후 지혈되었고, 환자의 활력징후는 안정적이었음.
- 12:10 중탄산나트륨을 150cc/hr(150mgtt/min)으로 주입함.
- 12:25 혈압 100/60mmHg, 맥박수 148회/분, 호흡수 18회/분, 산소포화도 98%임.
- 12:50 수혈 마침. 혈압 100/60mmHg, 맥박수 150회/분임.
- 13:36 산소포화도 88%임. 안면 창백함. 갑갑해하며 침상에서 몸부림침.
- 13:39 맥박수 64회/분임. 경련하며 자발 호흡 없고, 혈압이 측정 안 됨(2차 심정지). 심폐소생술을 시행함.
· 동맥혈가스분석 : pH 7.28, pCO2 21mmHg, pO2 120mmHg, HCO3 9.9mmol/L, Lactate 15mmol/L
- 13:43 심폐소생술 중단함. 수축기 혈압 50mmHg, 맥박수 72회/분, 호흡수 12회/분임. 노르핀을 30mgtt/min으로 증량하여 주입하고, 보호자(동생)에게 상태 위중함 및 기관삽관, 인공호흡기 적용의 필요성에 대해 설명함.
- 13:46 기관내삽관을 시행함. 산소 15L/min 앰부백(ambu bag)을 통해 인공호흡을 시행함.
- 13:50 인공호흡기를 연결함(CMV mode, tidal volume 400cc, RR 12회/분, FiO2 80%, PEEP 5cm). 혈압 140/100mmHg, 맥박수 81회/분, 호흡수 12회/분임.
- 14:15 자발호흡이 얕고 빠름. 동공반응 시 최대 이완됨. 노르핀을 40mgtt/min으로 증량하여 주입함.
- 16:00 인공호흡기를 적용중으로, 혈압 100/60mmHg, 맥박수 142회/분, 호흡수 24회/분, 산소포화도가 95%임이며, 의식은 기면 상태임.
- 16:05 환자 불안정한 모습 보여 아티반 4mg, 미다졸람 5mg을 정맥투여하고 아티반 32mg을 식염수 1L에 희석하여 30cc/hr로 지속투여함.
· 동맥혈가스분석 : pH 7.20, pCO2 33mmHg, pO2 19mmHg, HCO3 12.9mmol/L, Lactate 15mmol/L, SaO2 57%
- 16:16 혈압 70/30mmHg, 맥박수 114회/분임. 노르핀 60mgtt/min으로 증량함.
- 16:25 CT 검사를 위해 이동함. 혈압 100/50mmHg, 맥박수 110회/분임.
· 동맥혈가스분석 : pH 6.93, pCO2 34mmHg, pO2 51mmHg, HCO3 7.1mmol/L, Lactate 15mmol/L, SaO2 57%
- 16:52 CT 검사 후 응급실로 옴. 혈압이 측정되지 않으며 의식은 혼수 상태임(3차 심정지). 에피네프린 1mg을 정맥내로 투여하고 노르핀을 100mgtt/min으로 증량함. 심폐소생술을 시작함.
· 복부골반 CT : 우측 폐의 허탈 및 우측 늑막의 다량의 삼출액, 알콜성 간경화
- 16:54 보호자(동생)에게 사망 가능성이 높음을 설명함. 이후 에피네프린 1mg을 3회 정맥내 투여함.
- 17:02 심폐소생술을 중단함. 의식 혼수 상태이고, 혈압 120/60mmHg, 맥박수 88회/분임.
- 17:03 우측 흉강천자를 시행함. 혈액양상으로 10cc 배액됨.
- 17:05 도파민을 32mg/hr로 주입함.
- 17:15 농축적혈구의 수혈을 시작함.
- 17:20 혈압 130/80mmHg, 맥박수 84회/분임. 노르핀 80mgtt/min으로 증량함.
- 17:28 흉부 X-ray 상 거대한 양의 우측 늑막 삼출액이 관찰됨.
- 17:37 혈압 50/10mmHg, 맥박수 42회/분, 호흡수 12회/분임. 에피네프린 1mg을 정맥내 투여하고, 노르핀을 100mgtt/min으로 증량함.
- 17:38 심정지가 발생하여(4차 심정지) 심폐소생술을 시작함. 에피네프린 1mg을 2회 정맥내 투여함.
- 17:54 혈압 70/40mmHg, 맥박수 132회/분임. 심폐소생술을 중단함.
- 17:57 노르핀을 30mgtt/min으로 감량하고 흉관을 삽입함. 혈액양상으로 3,000cc가량이 배액됨(18:00-18:27).
- 17:59 흉부 X-ray 상 흉관 삽입 상태로 우측폐상엽의 허탈성 폐렴이 있음.
- 18:32 혈압 50/30mmHg, 맥박수 97회/분임.
· 동맥혈가스분석 : pH 6.80, pCO2 37mmHg, pO2 77mmHg, Lactate 15mmol/L
- 18:47 노르핀을 40mgtt/min으로 증량함.
- 19:05 혈압 130/80mmHg, 맥박수 92회/분, 호흡수 12회/분임. 흉부 CT 검사 위해 이동함. 혈액양상으로 3,000cc(19:05-19:30) 배액됨.
- 19:35 혈압 110/60mmHg, 맥박수 90회/분임. 농축혈소판을 수혈함.
- 19:40 신선동결혈장을 수혈함.
- 20:00 혈압 140/90mmHg, 맥박수 92회/분임. 혈액양상으로 1000cc 배액됨. 농축 혈소판 530cc, 농축적혈구 250cc 2단위 200cc 11단위 수혈마침.
- 20:36 흉부 혈관조영 상 우측 쇄골하 동맥 근위부에서 조영제의 누출이 있음.
- 21:20 혈압 70/30mmHg, 맥박수 90회/분임.
- 21:30 보호자(동생)에게 상태의 중함 및 경과, 수술 필요성 등에 대해 설명함.
- 21:40 혈압 60/0(20)mmHg, 맥박수 85회/분, 호흡수 12회/분임. 도파민 400mg/hr, 노르핀 200mgtt/min으로 주입하며 수술실로 이동함.
※ 피신청인은 수술실에서 환자 침상으로 이동하던 중 심정지가 발생하여 정중 절개 후 개방성 심장마사지를 시행하였으나 회복되지 않아 절개부위를 봉합한 후 중환실로 이동하였고, 23:10 사망을 선언했다고 진술함.
(3) 사망진단서(피신청인 병원, 2013. 12. 29. 발행)
o 직접사인 : 저혈량성 쇼크로 인한 심정지
o 선행사인 : 혈흉
o 사망일시 : 2013. 12. 29. 23:10
(4) 진료비(본인부담금)
o 피신청인 병원 : 금 1,019,560원
나. 전문위원 견해
(1) 전문위원 1(응급의학과)
o 영상소견
- 11:14의 흉부 방사선 사진에서 혈흉 등을 의심할 만한 소견은 없고, 정상임. 중심정맥관도 제위치에 들어가 있음.
o 13:30경 발생한 2차 심정지의 원인
- 이미 여러 차례 있었던 식도 정맥류 출혈로 인한 저혈량증 또는 정맥류에서의 재출혈로 인한 저혈량증 : 정맥류 결찰술 이전과 이후 맥박수가 정상보다 상승되어 있는 것으로 보아 출혈이 지속되고 있었을 가능성이 있음.
- 혈흉으로 인한 저혈량증 : 11:14 흉부 방사선 사진에서 혈흉을 의심할만한 소견은 없으나 망인이 누워서 사진을 찍은 것으로 추정되는바, 소량의 혈흉은 진단할 수가 없음. 11:40경 숨찬 증상을 호소했고 13:36에 산소포화도가 88%인 점으로 보아 10:40경 중심정맥관 삽입 실패 후 소량의 혈흉이 발생했다가 점점 진행되었을 수 있음.
- 심한 대사성 산증 : 숨찬 증상은 폐의 문제일 때 나타날 수도 있지만 환자의 동맥혈 검사 결과 심한 대사성 산증을 보인 것으로 보아, 대사성 산증이 심해져서 심정지를 일으켰을 수도 있음.
o CT 검사 후 발생한 3차 심정지의 원인
- 2차 심정지와 같이 저혈량증, 심한 대사성 산증의 가능성도 있으며, 추가로 심낭압전도 가능함. CT를 보면, 원인모를 흉수로 인해 심장이 왼쪽으로 밀려있음.
o 혈흉의 원인 및 사망의 원인
- 중심정맥관 삽관의 합병증으로 동맥천자가 유발되었을 가능성이 많음. 처음 흉부 방사선 사진을 보면 혈흉이 안보였지만 소량의 동맥내 출혈이 있었을 가능성을 배제할 수 없고, 망인의 경우 심한 간경화로 인해 출혈량이 심해 심각한 혈흉까지 진행되었을 것으로 보임.
- 저혈량증, 심한 대사성 산증, 다량의 혈흉에 의해 사망한 것으로 보임.
o 종합의견
- 14:15-16:00 동안의 처치기록이 없는데, 호흡곤란 호소 시 원인을 찾기 위해 흉부방사선 사진을 찍거나 혈액검사, 동맥혈검사 등을 적극적으로 했어야 함.
- 또한 복부 CT 검사 후 심낭압전을 의심하고 조속히 흉관삽입이 시행되었어야 함.
(2) 전문위원 2(소화기내과)
o 1차 심정지 원인
- 응급실 내원 당시에 이미 상당한 출혈로 인한 출혈성 쇼크가 발생하여, 출혈성 쇼크로 인한 심정지의 가능성이 있을 정도로 위중한 상태였음.
o 간경화 정도 및 기대여명
- PT(INR)가 2.3 이상이고 정맥류 출혈이 있어 문맥압항진증이 동반되어 있는 상태로 비대사성 간경변증으로 추정되며, 이 경우에 5년 생존률이 약 20% 정도 밖에 되지 않아 기대여명이 크지 않을 것으로 판단됨. 또한 망인은 심정지가 발생할 정도의 출혈성 쇼크로 인해 회복하기가 어려울 것으로 추정되며, 설사 심폐소생술로 의식이 회복되었더라도 이미 심정지로 인한 상당한 시간의 허혈(혈액부족)로 인해 다른 장기의 다발성 장기부전이 후속적으로 발생할 가능성이 높아, 사망 가능성이 높은 상태임.
o 혈흉의 원인 및 사망의 원인
- 혈관조영술 시 우측 쇄골하동맥 근위부에서 조영제의 누출이 확인되고, 이 부근에 우측 쇄골하정맥으로 삽입된 중심정맥관이 보임. 혈흉의 원인은 정황상 중심정맥관 삽입에 따른 쇄골하동맥의 손상으로 인한 것으로 추정되고, 사망의 원인은 혈흉으로 인한 급성호흡부전과 급성심부전, 출혈성 허탈 및 쇼크로 추정됨.
o 종합의견
- 응급실 내원 당시에 이미 상당한 출혈로 인한 출혈성 쇼크 및 이로 인한 심정지가 있을 정도로 위중한 상태였고, 이미 PT(INR) 상승과 정맥류 출혈이 있어 문맥압항진증이 동반되어 있는 비대사성 간경변증으로, 출혈 자체로도 상당한 사망 위험성이 있는 상태였으며, 설사 심폐소생술로 의식을 회복하였다 하더라도 이미 심정지로 인한 상당한 시간의 허혈로 인해 다른 장기의 다발성 장기부전이 후속적으로 발생할 가능성이 높기 때문에 기대 여명이 크지 않을 것으로 판단됨.
- 출혈성 쇼크에서 중심정맥관 삽입은 치료의 첫 번째 단계이고, 이 시술 과정에서 쇄골하동맥 손상도 드물게 생길 수 있는 시술 관련 합병증임.
- 다만, 16:31경 CT에서 혈흉이 관찰되고 17:28경 X-ray 사진에서도 대량의 혈흉이 관찰되며, 망인은 계속 호흡부전과 출혈성 허탈, 쇼크가 지속되었는데, 17:57경에야 흉관이 삽입되어 약간의 치료 지연은 인정될 것으로 사료됨.
다. 관련 법규
o 「민법」
제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.
라. 책임 유무 및 범위
(1) 책임 유무
피신청인은 망인의 기왕력에 의한 합병증으로 혈흉이 발생하였고, 이는 예방하기 어려운 불가항력적인 상황으로 최선을 다했다고 주장한다.
살피건대, 11:14경 시행한 흉부 방사선의 영상에서는 혈흉이 보이지 않았지만 혈관조영술 시 우측 쇄골하동맥 근위부에서 조영제의 누출이 확인되었고 이 부근에 우측 쇄골하정맥으로 삽입된 중심정맥관이 보이므로 혈흉의 원인은 정황상 중심정맥관 삽입에 따른 쇄골하동맥의 손상으로 인한 것으로 보이고, 소량의 동맥내 출혈이 있었을 가능성을 배제할 수 없으며, 망인의 경우 심한 간경화로 인해 출혈량이 심해 심각한 혈흉까지 진행되었을 것으로 보여, 혈흉으로 인한 급성호흡부전과 급성심부전, 출혈성 허탈 및 쇼크로 사망한 것으로 추정된다는 전문위원의 견해를 고려하면, 중심정맥관 삽입 시 미세동맥 천자로 인해 지연성 출혈이 발생하였고 이로 인해 사망한 것으로 판단된다.
의무기록 상 망인은 응급실 내원 후 식도정맥류에 의한 저혈량 쇼크로 한 차례 심정지가 발생하였고, 11:50경 원인교정을 위해 정맥류 결찰을 시행하였으나 13:36경 산소포화도가 88%로 감소하며 심정지가 발생하여 인공호흡기를 적용하였는데, 전문위원의 견해에 따르면 정맥류 결찰 후 발생한 산소포화도 저하 및 심정지에 대해 원인을 찾기 위한 검사 및 처치가 필요했으나 16:52경 CT 결과를 확인한 후 17:57경 흉관배액이 이루어져 처치가 다소 지연된 것으로 보이므로 피신청인이 혈흉 등의 진단 및 처치 과정에서 주의의무를 다하였다고 보기 어려워 이에 따른 책임을 부담함이 상당하다.
(2) 책임 범위
내원 당시 저혈량성 쇼크로 심정지가 발생하는 등 위중한 상태였고 심정지로 인해 다발성 장기부전으로 이어졌을 가능성이 있는 점, 망인의 기왕력에 의해 지연성 출혈의 가능성이 높은 점, 2차 심정지의 원인이 혈흉 외에도 대사성 산증의 가능성이 있는 점, 병원의 특성 상 흉관삽관 등을 위해서는 진료과의 협조 시 대기시간이 발생할 수 있는 점 등을 고려하여 피신청인의 책임 범위를 20%로 제한함이 상당하다.
(가) 재산적 손해
피신청인 병원 진료비 금 1,019,560원 및 장례비 금 4,000,000원의 합계 금 5,019,560원의 20%에 해당하는 금 1,003,912원으로 산정함이 상당하다.
한편, 망인은 비대사성 간경변증으로 추정되고, 이러한 경우 5년 생존률이 약 20%로, 내원 당시 심정지가 발생할 정도의 출혈성 쇼크로 인해 회복하기가 어려웠으며 설사 심폐소생술로 의식이 회복되었다 하더라도 다발성 장기부전으로 인한 사망 가능성이 높은 상태라는 전문위원의 견해를 고려하면 기대여명의 산출 및 이에 따른 일실이익의 산정이 어려워 일실이익 손해에 대하여는 인정하지 아니한다.
(나) 위자료
위자료는 망인의 사망 당시의 나이, 사건 경위 등 제반사정을 고려하여 망인은 금 7,000,000원, 망인의 자녀 1, 2, 3은 각 금 1,000,000원으로 산정함이 상당하다.
(3) 상속 관계
망인의 위자료 금 7,000,000원은 망인의 자녀 1, 2, 3에게 1:1:1의 비율로 상속되는바, 신청인 1, 2, 3의 상속분은 각 금 2,333,333원이다.
이상을 종합하면 피신청인은 신청인 1, 2, 3에게 재산적 손해, 고유의 위자료 및 상속분의 합계 각 금 3,667,970원을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 8주가 경과한 날인 2014. 12. 30.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.
결정사항
피신청인은 2014. 12. 29.까지 신청인 1, 2, 3에게 각 금 3,667,000원(1,000원 미만 버림)을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 12. 30.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.
망인(남, 45세)은 혈변, 어지러움 등으로 2013. 12. 29. 피신청인 병원 응급실에서 식도정맥류 진단 하에 치료 중 급성 혈흉이 발생하여 응급 수술을 받았으나 수술 중 심정지가 발생하여 사망함.
당사자주장
가. 신청인(소비자)
피신청인 병원의 의료진이 망인의 중심정맥관 확보에 실패한 후 쇼크가 발생하였으나 처치가 늦어졌고, 중심정맥관 삽입 실패로 발생한 혈흉으로 수술을 받기 위해 수술실로 이동하던 중 사망하였음에도 개흉술을 강행하였는바 이에 따른 제반적인 손해배상을 요구함.
나. 피신청인(사업자)
망인은 중증 간경화 환자로 내원 당시 대량 출혈로 중심정맥관 삽입이 필요했던 상황이었고, 혈액응고장애가 있던 망인에게 경련이 있어 혈관 진입이 어려워 실패한 후 1차 심정지가 발생하여 심폐소생술 후 2차 중심정맥관을 확보하였으며 이후 2차례 심정지가 더 있었음. 혈흉의 원인으로는 중심정맥관 삽입 시 미세한 동맥천자 발생 및 지연성 출혈 가능성, 여러 차례에 걸친 심폐소생술로 인한 늑골간 동맥파열의 가능성이 있는데, 이는 망인의 기왕력에 의한 합병증이며 불가항력적인 상황이었으므로 신청인의 요구를 수용할 수 없음.
판단
가. 사실 관계
(1) 기왕력
o 당뇨병(3-4년 전), 간수치 상승(1년 전 들음), 알콜섭취(소주 2-3병/일)
(2) 사건 진행 경과(진료기록부 기재 내용 및 당사자 진술 종합)
o 2013. 12. 29. 09:12 응급실로 내원함. 메스꺼움, 객혈 및 혈변, 상복부 불편감, 어지러움을 호소함. 내원 1일전부터 6-7회/일, 1회당 맥주 한 캔 가량의 객혈이 있었고, 3-4회/일의 혈변이 있었음. 혈압 100/70mmHg, 맥박수 136회/분, 호흡수 18회/분임.
- 혈액검사 : 혈색소 7.0g/dL, 혈소판 144,000/㎕, 간 기능 검사인 AST 1,35IU/L, ALT 97IU/L, 신장검사 Cr 1.5mg/dL, 혈액응고 검사인 PT(INR) 2.42, PT(%) 30, PT(sec) 27.3, glucose(혈당) 421mg/dL
- 동맥혈가스분석 : pH 7.49, pCO2 24mmHg, pO2 116mmHg, HCO3 18.3mmol/L, Lactate 12.8mmol/L, SaO2(산소포화도) 99%
- 09:29 비위관 삽입 시 위장출혈 양상임.
- 10:02 혈색소(Hb)가 7.0g/dL로 낮아 수혈을 신청함.
- 10:30 보호자(망인의 동생)에게 환자 상태 및 악화가능성, 중심정맥관 삽입 필요성 및 부작용을 설명함(제출된 동의서는 없음).
- 10:42 중심정맥관 삽입 중 경련함. 맥박이 촉지되지 않아 심장마사지를 약 30초간 시행함(1차 심정지). 혈압 50/30mmHg, 맥박수 52회/분, 호흡수 12회/분임.
※ 피신청인은 혈액검사 상 혈액 응고장애 및 대량 출혈 상태로 판단하고, 수액공급을 위한 중심정맥관 삽입을 시도하였으나, 시술 중 경련발생으로 인해 실패했다고 진술함.
- 10:45 진정목적으로 아티반 4mg을 정맥내 주입함. 혈압 50/17mmHg, 맥박수 78회/분, 호흡수 18회/분임.
- 11:00 의식 기면 상태임. 보호자 동의 하에 억제대를 적용함.
- 11:05 중심정맥관을 삽입함. 혈압 90/60mmHg, 맥박수 150회/분, 호흡수 20회/분임. 중심정맥압 0cm임. 수액을 지속주입함.
- 11:10 노르핀 80mg을 10mgtt/min으로 지속주입함.
· 동맥혈가스분석 pH 7.08, pCO2 22mmHg, pO2 125mmHg, HCO3 6.5mmol/L, Lactate 15mmol/L, SaO2 97%
- 11:14 흉부 X-ray 상 정맥관 삽입 상태임. 이상 소견 없음.
- 11:20 혈압 110/60mmHg, 맥박수 129회/분임. 농축적혈구의 수혈을 시작함. 의식 은 거의 명료함.
- 11:40 갑갑해하며 숨찬 증상을 호소하여 산소 2L/min을 비강으로 제공함.
- 11:50 식도정맥류 결찰을 시행함.
· 내시경적 정맥류 결찰 소견 : 검사 도중 활동성 출혈이 관찰되었으나 결찰 후 지혈되었고, 환자의 활력징후는 안정적이었음.
- 12:10 중탄산나트륨을 150cc/hr(150mgtt/min)으로 주입함.
- 12:25 혈압 100/60mmHg, 맥박수 148회/분, 호흡수 18회/분, 산소포화도 98%임.
- 12:50 수혈 마침. 혈압 100/60mmHg, 맥박수 150회/분임.
- 13:36 산소포화도 88%임. 안면 창백함. 갑갑해하며 침상에서 몸부림침.
- 13:39 맥박수 64회/분임. 경련하며 자발 호흡 없고, 혈압이 측정 안 됨(2차 심정지). 심폐소생술을 시행함.
· 동맥혈가스분석 : pH 7.28, pCO2 21mmHg, pO2 120mmHg, HCO3 9.9mmol/L, Lactate 15mmol/L
- 13:43 심폐소생술 중단함. 수축기 혈압 50mmHg, 맥박수 72회/분, 호흡수 12회/분임. 노르핀을 30mgtt/min으로 증량하여 주입하고, 보호자(동생)에게 상태 위중함 및 기관삽관, 인공호흡기 적용의 필요성에 대해 설명함.
- 13:46 기관내삽관을 시행함. 산소 15L/min 앰부백(ambu bag)을 통해 인공호흡을 시행함.
- 13:50 인공호흡기를 연결함(CMV mode, tidal volume 400cc, RR 12회/분, FiO2 80%, PEEP 5cm). 혈압 140/100mmHg, 맥박수 81회/분, 호흡수 12회/분임.
- 14:15 자발호흡이 얕고 빠름. 동공반응 시 최대 이완됨. 노르핀을 40mgtt/min으로 증량하여 주입함.
- 16:00 인공호흡기를 적용중으로, 혈압 100/60mmHg, 맥박수 142회/분, 호흡수 24회/분, 산소포화도가 95%임이며, 의식은 기면 상태임.
- 16:05 환자 불안정한 모습 보여 아티반 4mg, 미다졸람 5mg을 정맥투여하고 아티반 32mg을 식염수 1L에 희석하여 30cc/hr로 지속투여함.
· 동맥혈가스분석 : pH 7.20, pCO2 33mmHg, pO2 19mmHg, HCO3 12.9mmol/L, Lactate 15mmol/L, SaO2 57%
- 16:16 혈압 70/30mmHg, 맥박수 114회/분임. 노르핀 60mgtt/min으로 증량함.
- 16:25 CT 검사를 위해 이동함. 혈압 100/50mmHg, 맥박수 110회/분임.
· 동맥혈가스분석 : pH 6.93, pCO2 34mmHg, pO2 51mmHg, HCO3 7.1mmol/L, Lactate 15mmol/L, SaO2 57%
- 16:52 CT 검사 후 응급실로 옴. 혈압이 측정되지 않으며 의식은 혼수 상태임(3차 심정지). 에피네프린 1mg을 정맥내로 투여하고 노르핀을 100mgtt/min으로 증량함. 심폐소생술을 시작함.
· 복부골반 CT : 우측 폐의 허탈 및 우측 늑막의 다량의 삼출액, 알콜성 간경화
- 16:54 보호자(동생)에게 사망 가능성이 높음을 설명함. 이후 에피네프린 1mg을 3회 정맥내 투여함.
- 17:02 심폐소생술을 중단함. 의식 혼수 상태이고, 혈압 120/60mmHg, 맥박수 88회/분임.
- 17:03 우측 흉강천자를 시행함. 혈액양상으로 10cc 배액됨.
- 17:05 도파민을 32mg/hr로 주입함.
- 17:15 농축적혈구의 수혈을 시작함.
- 17:20 혈압 130/80mmHg, 맥박수 84회/분임. 노르핀 80mgtt/min으로 증량함.
- 17:28 흉부 X-ray 상 거대한 양의 우측 늑막 삼출액이 관찰됨.
- 17:37 혈압 50/10mmHg, 맥박수 42회/분, 호흡수 12회/분임. 에피네프린 1mg을 정맥내 투여하고, 노르핀을 100mgtt/min으로 증량함.
- 17:38 심정지가 발생하여(4차 심정지) 심폐소생술을 시작함. 에피네프린 1mg을 2회 정맥내 투여함.
- 17:54 혈압 70/40mmHg, 맥박수 132회/분임. 심폐소생술을 중단함.
- 17:57 노르핀을 30mgtt/min으로 감량하고 흉관을 삽입함. 혈액양상으로 3,000cc가량이 배액됨(18:00-18:27).
- 17:59 흉부 X-ray 상 흉관 삽입 상태로 우측폐상엽의 허탈성 폐렴이 있음.
- 18:32 혈압 50/30mmHg, 맥박수 97회/분임.
· 동맥혈가스분석 : pH 6.80, pCO2 37mmHg, pO2 77mmHg, Lactate 15mmol/L
- 18:47 노르핀을 40mgtt/min으로 증량함.
- 19:05 혈압 130/80mmHg, 맥박수 92회/분, 호흡수 12회/분임. 흉부 CT 검사 위해 이동함. 혈액양상으로 3,000cc(19:05-19:30) 배액됨.
- 19:35 혈압 110/60mmHg, 맥박수 90회/분임. 농축혈소판을 수혈함.
- 19:40 신선동결혈장을 수혈함.
- 20:00 혈압 140/90mmHg, 맥박수 92회/분임. 혈액양상으로 1000cc 배액됨. 농축 혈소판 530cc, 농축적혈구 250cc 2단위 200cc 11단위 수혈마침.
- 20:36 흉부 혈관조영 상 우측 쇄골하 동맥 근위부에서 조영제의 누출이 있음.
- 21:20 혈압 70/30mmHg, 맥박수 90회/분임.
- 21:30 보호자(동생)에게 상태의 중함 및 경과, 수술 필요성 등에 대해 설명함.
- 21:40 혈압 60/0(20)mmHg, 맥박수 85회/분, 호흡수 12회/분임. 도파민 400mg/hr, 노르핀 200mgtt/min으로 주입하며 수술실로 이동함.
※ 피신청인은 수술실에서 환자 침상으로 이동하던 중 심정지가 발생하여 정중 절개 후 개방성 심장마사지를 시행하였으나 회복되지 않아 절개부위를 봉합한 후 중환실로 이동하였고, 23:10 사망을 선언했다고 진술함.
(3) 사망진단서(피신청인 병원, 2013. 12. 29. 발행)
o 직접사인 : 저혈량성 쇼크로 인한 심정지
o 선행사인 : 혈흉
o 사망일시 : 2013. 12. 29. 23:10
(4) 진료비(본인부담금)
o 피신청인 병원 : 금 1,019,560원
나. 전문위원 견해
(1) 전문위원 1(응급의학과)
o 영상소견
- 11:14의 흉부 방사선 사진에서 혈흉 등을 의심할 만한 소견은 없고, 정상임. 중심정맥관도 제위치에 들어가 있음.
o 13:30경 발생한 2차 심정지의 원인
- 이미 여러 차례 있었던 식도 정맥류 출혈로 인한 저혈량증 또는 정맥류에서의 재출혈로 인한 저혈량증 : 정맥류 결찰술 이전과 이후 맥박수가 정상보다 상승되어 있는 것으로 보아 출혈이 지속되고 있었을 가능성이 있음.
- 혈흉으로 인한 저혈량증 : 11:14 흉부 방사선 사진에서 혈흉을 의심할만한 소견은 없으나 망인이 누워서 사진을 찍은 것으로 추정되는바, 소량의 혈흉은 진단할 수가 없음. 11:40경 숨찬 증상을 호소했고 13:36에 산소포화도가 88%인 점으로 보아 10:40경 중심정맥관 삽입 실패 후 소량의 혈흉이 발생했다가 점점 진행되었을 수 있음.
- 심한 대사성 산증 : 숨찬 증상은 폐의 문제일 때 나타날 수도 있지만 환자의 동맥혈 검사 결과 심한 대사성 산증을 보인 것으로 보아, 대사성 산증이 심해져서 심정지를 일으켰을 수도 있음.
o CT 검사 후 발생한 3차 심정지의 원인
- 2차 심정지와 같이 저혈량증, 심한 대사성 산증의 가능성도 있으며, 추가로 심낭압전도 가능함. CT를 보면, 원인모를 흉수로 인해 심장이 왼쪽으로 밀려있음.
o 혈흉의 원인 및 사망의 원인
- 중심정맥관 삽관의 합병증으로 동맥천자가 유발되었을 가능성이 많음. 처음 흉부 방사선 사진을 보면 혈흉이 안보였지만 소량의 동맥내 출혈이 있었을 가능성을 배제할 수 없고, 망인의 경우 심한 간경화로 인해 출혈량이 심해 심각한 혈흉까지 진행되었을 것으로 보임.
- 저혈량증, 심한 대사성 산증, 다량의 혈흉에 의해 사망한 것으로 보임.
o 종합의견
- 14:15-16:00 동안의 처치기록이 없는데, 호흡곤란 호소 시 원인을 찾기 위해 흉부방사선 사진을 찍거나 혈액검사, 동맥혈검사 등을 적극적으로 했어야 함.
- 또한 복부 CT 검사 후 심낭압전을 의심하고 조속히 흉관삽입이 시행되었어야 함.
(2) 전문위원 2(소화기내과)
o 1차 심정지 원인
- 응급실 내원 당시에 이미 상당한 출혈로 인한 출혈성 쇼크가 발생하여, 출혈성 쇼크로 인한 심정지의 가능성이 있을 정도로 위중한 상태였음.
o 간경화 정도 및 기대여명
- PT(INR)가 2.3 이상이고 정맥류 출혈이 있어 문맥압항진증이 동반되어 있는 상태로 비대사성 간경변증으로 추정되며, 이 경우에 5년 생존률이 약 20% 정도 밖에 되지 않아 기대여명이 크지 않을 것으로 판단됨. 또한 망인은 심정지가 발생할 정도의 출혈성 쇼크로 인해 회복하기가 어려울 것으로 추정되며, 설사 심폐소생술로 의식이 회복되었더라도 이미 심정지로 인한 상당한 시간의 허혈(혈액부족)로 인해 다른 장기의 다발성 장기부전이 후속적으로 발생할 가능성이 높아, 사망 가능성이 높은 상태임.
o 혈흉의 원인 및 사망의 원인
- 혈관조영술 시 우측 쇄골하동맥 근위부에서 조영제의 누출이 확인되고, 이 부근에 우측 쇄골하정맥으로 삽입된 중심정맥관이 보임. 혈흉의 원인은 정황상 중심정맥관 삽입에 따른 쇄골하동맥의 손상으로 인한 것으로 추정되고, 사망의 원인은 혈흉으로 인한 급성호흡부전과 급성심부전, 출혈성 허탈 및 쇼크로 추정됨.
o 종합의견
- 응급실 내원 당시에 이미 상당한 출혈로 인한 출혈성 쇼크 및 이로 인한 심정지가 있을 정도로 위중한 상태였고, 이미 PT(INR) 상승과 정맥류 출혈이 있어 문맥압항진증이 동반되어 있는 비대사성 간경변증으로, 출혈 자체로도 상당한 사망 위험성이 있는 상태였으며, 설사 심폐소생술로 의식을 회복하였다 하더라도 이미 심정지로 인한 상당한 시간의 허혈로 인해 다른 장기의 다발성 장기부전이 후속적으로 발생할 가능성이 높기 때문에 기대 여명이 크지 않을 것으로 판단됨.
- 출혈성 쇼크에서 중심정맥관 삽입은 치료의 첫 번째 단계이고, 이 시술 과정에서 쇄골하동맥 손상도 드물게 생길 수 있는 시술 관련 합병증임.
- 다만, 16:31경 CT에서 혈흉이 관찰되고 17:28경 X-ray 사진에서도 대량의 혈흉이 관찰되며, 망인은 계속 호흡부전과 출혈성 허탈, 쇼크가 지속되었는데, 17:57경에야 흉관이 삽입되어 약간의 치료 지연은 인정될 것으로 사료됨.
다. 관련 법규
o 「민법」
제379조(법정이율) 이자있는 채권의 이율은 다른 법률의 규정이나 당사자의 약정이 없으면 연 5분으로 한다.
라. 책임 유무 및 범위
(1) 책임 유무
피신청인은 망인의 기왕력에 의한 합병증으로 혈흉이 발생하였고, 이는 예방하기 어려운 불가항력적인 상황으로 최선을 다했다고 주장한다.
살피건대, 11:14경 시행한 흉부 방사선의 영상에서는 혈흉이 보이지 않았지만 혈관조영술 시 우측 쇄골하동맥 근위부에서 조영제의 누출이 확인되었고 이 부근에 우측 쇄골하정맥으로 삽입된 중심정맥관이 보이므로 혈흉의 원인은 정황상 중심정맥관 삽입에 따른 쇄골하동맥의 손상으로 인한 것으로 보이고, 소량의 동맥내 출혈이 있었을 가능성을 배제할 수 없으며, 망인의 경우 심한 간경화로 인해 출혈량이 심해 심각한 혈흉까지 진행되었을 것으로 보여, 혈흉으로 인한 급성호흡부전과 급성심부전, 출혈성 허탈 및 쇼크로 사망한 것으로 추정된다는 전문위원의 견해를 고려하면, 중심정맥관 삽입 시 미세동맥 천자로 인해 지연성 출혈이 발생하였고 이로 인해 사망한 것으로 판단된다.
의무기록 상 망인은 응급실 내원 후 식도정맥류에 의한 저혈량 쇼크로 한 차례 심정지가 발생하였고, 11:50경 원인교정을 위해 정맥류 결찰을 시행하였으나 13:36경 산소포화도가 88%로 감소하며 심정지가 발생하여 인공호흡기를 적용하였는데, 전문위원의 견해에 따르면 정맥류 결찰 후 발생한 산소포화도 저하 및 심정지에 대해 원인을 찾기 위한 검사 및 처치가 필요했으나 16:52경 CT 결과를 확인한 후 17:57경 흉관배액이 이루어져 처치가 다소 지연된 것으로 보이므로 피신청인이 혈흉 등의 진단 및 처치 과정에서 주의의무를 다하였다고 보기 어려워 이에 따른 책임을 부담함이 상당하다.
(2) 책임 범위
내원 당시 저혈량성 쇼크로 심정지가 발생하는 등 위중한 상태였고 심정지로 인해 다발성 장기부전으로 이어졌을 가능성이 있는 점, 망인의 기왕력에 의해 지연성 출혈의 가능성이 높은 점, 2차 심정지의 원인이 혈흉 외에도 대사성 산증의 가능성이 있는 점, 병원의 특성 상 흉관삽관 등을 위해서는 진료과의 협조 시 대기시간이 발생할 수 있는 점 등을 고려하여 피신청인의 책임 범위를 20%로 제한함이 상당하다.
(가) 재산적 손해
피신청인 병원 진료비 금 1,019,560원 및 장례비 금 4,000,000원의 합계 금 5,019,560원의 20%에 해당하는 금 1,003,912원으로 산정함이 상당하다.
한편, 망인은 비대사성 간경변증으로 추정되고, 이러한 경우 5년 생존률이 약 20%로, 내원 당시 심정지가 발생할 정도의 출혈성 쇼크로 인해 회복하기가 어려웠으며 설사 심폐소생술로 의식이 회복되었다 하더라도 다발성 장기부전으로 인한 사망 가능성이 높은 상태라는 전문위원의 견해를 고려하면 기대여명의 산출 및 이에 따른 일실이익의 산정이 어려워 일실이익 손해에 대하여는 인정하지 아니한다.
(나) 위자료
위자료는 망인의 사망 당시의 나이, 사건 경위 등 제반사정을 고려하여 망인은 금 7,000,000원, 망인의 자녀 1, 2, 3은 각 금 1,000,000원으로 산정함이 상당하다.
(3) 상속 관계
망인의 위자료 금 7,000,000원은 망인의 자녀 1, 2, 3에게 1:1:1의 비율로 상속되는바, 신청인 1, 2, 3의 상속분은 각 금 2,333,333원이다.
이상을 종합하면 피신청인은 신청인 1, 2, 3에게 재산적 손해, 고유의 위자료 및 상속분의 합계 각 금 3,667,970원을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 「민법」제379조에 따라 조정결정일로부터 8주가 경과한 날인 2014. 12. 30.부터 완제일까지의 기간에 대해 연 5%로 계산된 지연배상금을 가산하여 지급하는 것이 상당하다고 판단된다.
결정사항
피신청인은 2014. 12. 29.까지 신청인 1, 2, 3에게 각 금 3,667,000원(1,000원 미만 버림)을 각 지급하고, 만일 피신청인이 위 지급을 지체하면 위 각 금원에 대하여 2014. 12. 30.부터 다 갚는 날까지 연 5% 비율에 의한 지연손해금을 각 가산하여 지급한다.
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