청각장애아동의 청능재활
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작성자 최고관리자 작성일20-11-17 17:02 조회1,083회 댓글0건관련링크
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국립재활원의 모든 공무원은 장애인이 인간의 존엄과 가치를 가지며 행복을 추구할 권리를 갖고 있음을 인식하고 장애우들이 삶의 의지를 높여 열심히 살아갈 수 있도록 항상 친절한 자세로 최고의 재활서비스를 제공하기 위하여 다음과 같이 모든 정성과 노력을 다하겠습니다.
1. 우리는 모든 장애우에게 공평하고 최고의 재활서비스를 제공하기 위하여 최선의 노력을 다하겠습니다.
1. 우리는 항상 밝은 미소와 상냥한 말씨, 그리고 단정한 용모와 명쾌한 답변으로 장애우를 맞이 하겠습니다.
1. 우리는 장애우들이 불편함이 없는 쾌적한 환경에서 편리하게 서비스를 받을 수 있는 권리가 주어지도록 항상 장애우의 입장에 서서 생각하며 행동하겠습니다.
1. 우리는 장애우들이 재활서비스에 대하여 만족하지 못할 경우 시정요구 절차를 제공하고 적절히 시정 및 보상토록 하겠습니다.
1. 우리는 우리가 시행한 재활서비스에 대하여 장애우로부터 매년 평가를 받고 그 결과를 공표하겠습니다.
이와 같이 우리의 목표를 달성하기 위하여 구체적인 서비스 이행 표준을 설정하고 이를 성실히 지킬 것을 약속합니다.
▪ 세미나 일정표 ▪
시 간
내 용
￭13:30 ~ 14:00
￭14:00 ~ 14:10
• 등록 및 접수
• 개회식 사회 : 권오선(국립재활원 교육홍보과장)
개회사 박병하 (국립재활원장)
￭14:10 ~ 14:40
￭14:40 ~ 15:10
￭15:10 ~ 15:40
<제 1 부> 좌장 : 조수진
• 청각장애와 재활프로그램(overview)
(전영명 : 소리이비인후과 원장)
• 청능 평가 도구와 재활 상담
(조수진 : 대불대 청각학과교수)
• 보청기와 FM시스템을 이용한 청능재활
(임덕환 : 한림대 청각학과교수)
￭15:40 ~ 16:10
• 휴식 및 연주 (클라리넷 앙상블)
￭16:10 ~ 16:40
￭16:40 ~ 17:10
<제 2 부> 좌장 : 임덕환
• 인공와우를 이용한 청능재활
(오수희 : 서울아산병원 이비인후과)
• 청능훈련과 청능재활프로그램
(장현숙 : 한림대 청각학과교수)
※ 각 의제 발표 후 질의응답
￭ 목 차 ￭
1. 청각장애와 재활프로그램(overview) 전 영 명 7
2. 청능 평가 도구와 재활 상담 조 수 진 19
3. 보청기와 FM시스템을 이용한 청능재활 임 덕 환 33
4. 인공와우를 이용한 청능재활 오 수 희 43
5. 청능훈련과 청능재활 프로그램 장 현 숙 55
청각장애와 재활프로그램
소리 이비인후과 원장
전 영 명
사람에게 소리를 듣지 못한다는 것이 얼마나 고통스러운 일일까? 일반인들을 대상으로 ‘난청’에 대한 강의를 부탁받고 강단에 서면 나는 항상 같은 질문을 던지곤 한다. ‘듣지 못하는 것과 보지 못하는 것 중 하나를 선택하라면 어떤 것을 선택하겠습니까?’ 대부분의 사람들이 앞을 못 보는 것보다는 차라리 듣지 못하는 편을 택하겠다고 대답했다. 잠시라도 눈을 감고 생활을 해보면 그 불편한 정도를 쉽게 체험할 수 있기 때문에 보지 못하는 이의 고통은 어느 정도 짐작할 수 있다. 그러나 우리는 듣지 못할 때 얼마나 고통스러운지에 대해서는 경험해 볼 방법이 없다. 우선 듣지 못하면 사람은 말을 배울 수가 없다. 시각과 청각 그리고 언어장애의 삼중 장애를 갖고 있던 헬렌 켈러는 일생을 살면서 가장 힘들었던 점을 다음과 같이 표현하였다. “앞을 보지 못하는 것은 나를 사물로부터 분리시켰다. 그러나 듣지 못하는 것은 나를 사람들로부터 분리시켰다.”
이렇듯 사람은 사회적인 동물이며, 언어를 통해 서로의 의사소통을 하는 것은 사람이 사회활동을 하는데 가장 기초적인 수단을 제공한다. 그러나 듣지 못하면 언어를 통한 의사소통은 불가능하며, 이 모든 기능의 시작은 귀를 통해 소리를 듣는 것에서부터 시작된다. 그런데 이상하게도 소리를 듣는 기능은 생명이 탄생된 후 감각기관 중 가장 먼저 성숙된 기능하며, 생명이 마칠 때에도 가장 늦게까지 유지된다.
소리를 듣지 못하는 사람들에게 소리를 듣게 해주는 노력은 최근 의학의 눈부신 발전으로 향후 어떤 경우라도 소리를 듣지 못하는 사람은 앞으로 없어질 전망이 가능해졌다. 저자는 최근까지 발전된 청각재활을 위해 어떠한 노력들이 있어왔고 어디까지 발전 되었는지를 간략하게 정리해 봄으로써 청각재활의 폭넓은 이해를 돕고자 한다.
1. 청각재활 수단의 발달
청각재활의 발달은 우선 소리를 듣는 생리기전과 각 단계별로 청각장애가 유발되는 병리기전을 이해함으로부터 출발하였다.
▪ 청각재활의 발단 단계
청각 생리학의 발전 → 청각 해부/병리학의 발전 → 신경생물학의 발전 → 전자 및 의공학 발달 → 임상 수술발전 → 청각/언어병리학의 발전 → 사회/교육 시스템 발전
현재 고막과 중이의 기능장애로 인한 전음성 난청은 90% 이상에서 고실성형술, 이소골성형술, 등골개창술 등의 청력개선수술로 해결할 있다. 그러나 수술을 받을 수 없는 경우나 수술로서 청력회복이 불가능한 일부의 경우 보청기나 BAHA나 다양한 형태의 중이 임플란트수술로 소리를 내이로 직접 전달되도록 하고 있다(그림 1). 많은 기술적인 문제가 있음에도 불구하고 첨단 의용공학의 발전은 현재 많은 제한점을 갖고 있는 이 분야의 전망을 밝게 만들고 있다.
전음성난청에 반해 감음신경성난청은 치료나 수술 등의 직접적인 방법으로 회복시키는 것은 불가능하며, 자연적인 소리를 보청기 등으로 증폭시켜 큰 소리를 내이로 넣어주어 소리를 잘 들을 수 있게 한다. 그러나 보청기로 증폭을 시키는 데는 분명한 한계가 있어, 보다 강력한 증폭이 요구되는 중고도 이상의 난청환자들에게는 강력한 증폭이 가능한 중이임플란트 등을 통해 청각재활이 가능하도록 많은 노력이 이루어지고 있다(그림 2).
[그림 1] 골도 이식보청기 BAHA작동 원리
[그림 2] 난청의 종류
그러나 고심도 난청의 많은 경우 아무리 강력한 소리가 내이로 유입된다하더라도 내이의 기능이 너무 저하된 경우에는 소리를 구별하는 능력에는 뚜렷한 한계를 보이게 된다. 실제 감각신경성난청은 내이의 청각세포의 이상과 청신경의 이상으로 나뉘지만 실제로 대부분은 내이의 문제이며, 설사 청신경이 손상되었다하더라도 일부의 청신경절만 남아있는 경우 매우 높은 청각기능을 유지할 수 있음을 알게 되었다. 이런 이유로 보청기 등의 증폭장치로 청각재활이 불가능한 감음신경성난청환자에서 인공와우수술이 가능하게 되었다(그림 3). 즉 내부 이식기의 전극을 와우 내에 직접 삽입하여 청신경이 직접 자극받도록 고안이 되었다. 비록 전기적인 자극이지만 청신경을 통한 자극은 청각 중추기관에 전달되어 소리를 인식하는 것이 가능해진 것이다. 최근 30년간 인공와우수술은 그야말로 눈부신 발전을 거듭하여 가까운 장래에 외부장치가 없는 완전 이식형 인공와우가 가능하리란 기대를 갖게 되었다.
[그림 3] 청각재활 수단의 발달
처음 인공와우수술의 대상자는 언어습득이 이루어진 후 청력 소실된 성인에서 시작되었으나 곧이어 선천성 청각장애를 포함한 언어습득 전 청각장애 소아에서 폭넓게 적용되었다(그림 4). 초기에는 청력역치가 70dB이상이며 보청기 착용을 해도 어음명료도가 40～50%를 넘지 못하는 경우에 수술을 시행하였다. 그러나 인공와우수술을 받은 후 결과가 점차 향상되어 와우수술 후 어음명료도가 80% 이상까지 기대할 수 있게 되어 최근에는 청력이 저음영역에서 상담부분 남아 있어도 어음명료도가 70% 이하인 경우에는 소위 hybrid 와우이식기를 통한 와우수술을 시행하여 저음은 보청기를 통해 듣고 고음은 인공와우를 통해 듣게 함으로서 거의 정상에 가까운 청각기능을 제공하게 해주고 있다(그림 5). 현재는 제한적인 임상연구가 진행되고 있지만 몇 가지 문제만 보완된다면 그동안 고음영역의 난청으로 보청기재활에 큰 도움을 받지 못한 상당수의 청각장애인들에게 적극적인 청각재활수단으로 자리 잡을 것이 확실하다.
[그림 4] 청각장애 정도에 따른 청각재활의 발달
선천성 유소아 농인 경우 인공와우수술은 거의 기적과도 같은 결과를 보이고 있다. 실제로 인간의 5가지 감각 중 청각은 유일하게 재활수단으로 보완이 가능하여 인간의 삶에 가장 중요한 요소 중의 하나인 의사소통을 언어로 가능하게 해주었다. 그런데 이 수술이 이토록 가능하게 된 이유 중 하나는 내이는 출생 시에 그 해부학적 구조와 크기가 이미 완성되어 나오는 유일한 기관으로 출생 직후에 수술을 한다고 가정해도 성장하면서 다시 수술을 해줄 필요가 없는 것이다. 소아의 인공와우수술 후 결과는 언제 수술을 하느냐가 가장 중요한 문제인데 최근 보고에 따르면 생후 6~9개월에 수술이 이루어지면 언어발달이 자연적으로 습득될 수 있는 기회가 있을 것으로 기대하고 있다. 즉 정상적인 언어발달이 이루어지는 시기에 맞추어 어린나이에 수술이 이루어지고 또한 양쪽 귀에 와우이식수술을 한다면, 정상의 90% 이상으로 청각/언어 발달이 이루어질 것으로 예상된다.
[그림 5] Hybrid 인공와우기기
청각재활의 수단에 대한 끊임없는 노력은 내이의 기능뿐만 아니라 청신경이 완전히 손상된 청각장애인들이 소리를 들을 수 있게 하는 장치를 고안하게 하였다. 1979년 수술로 인해 양측 청신경이 절단된 신경섬유종환자에서 처음으로 ABI(Auitory brainstem implant)가 미국의 House clinic에서 성공적으로 삽입되었다. 물론 당시에는 ball electrode로 소리의 인지만이 가능하였으나 이후 이식기의 많은 발전으로 최근에는 심한 와우의 골화, 와우기형, 청신경 형성부전 등의 환자에서 이 수술이 폭 넓게 사용되고 있으며, 다채널 전극의 발전으로 어음명료도도 많이 향상되었다.
이러한 청각재활 수단의 발전으로 거의 모든 영역의 청각장애는 그 해결의 실마리를 찾아가고 있으며, 현재와 같은 속도로 발전된다면 머지않아 모든 사람이 소리를 들을 수 있는 세상이 오지 않을까 기대해 본다.
2. 인공와우 청각재활 프로그램의 발달
인공와우수술이 본격화된 1984년부터 지금까지 전 세계적으로 약 10만 여명의 환자들이 이 수술을 받았고 앞으로 수많은 청각장애인들이 이 수술의 혜택을 받을 것이다. 우리나라도 1988년 이 수술이 시작된 이래 지금까지 3,000여명 가까이 시술을 받은 것으로 추정된다. 그러나 이 수술의 결과에 대해서는 아직까지 많은 허와 실이 있고, 특히 선진국과 개발도상국 혹은 그 나라의 의료시스템에 따라 그 결과는 큰 차이를 보이고 있다. 그 이유를 보면, 우선 인공와우이식술은 각막이식, 간이식, 신장이식 등의 다른 여러 이식수술과는 여러 가지 면에서 큰 차이점을 갖고 있다. 가장 큰 차이점은 다른 이식수술은 그 수술이 성공적으로 이루어진다면 각막이나 신장 그리고 간의 기능은 바로 가능하게 되는 반면, 와우이식수술은 와우 속에 전극장치를 성공적으로 이식하여 작동을 시킨다고 한다고 해도 소리를 통한 언어발달은 결코 기대할 수 있는 것이 아니다. 특히 소아 와우 수술이식자의 경우는 수술 후 체계적인 재활을 받지 않을 경우 마치 머리 속에 기계를 달고 다니는 것 이상에 아무런 효과를 기대할 수 없는 것이다.
지난 20여 년간 인공와우수술은 눈부신 발달을 해 왔다. 우선 하이테크놀로지의 발달과 청각전기생리학적인 이해의 발전 그리고 검사 장비의 발달에 따른 난청의 조기 발견 등이 이 수술의 발달에 큰 기여를 하였다. 그러나 무엇보다 그간의 수술 결과에 대한 임상적인 경험의 축적이 가장 이 수술 후 결과에 대한 큰 확신을 갖게 해주었으며, 이 과정에서 수술 후 재활에 대한 체계적인 발달과 그 중요성에 대한 인식이 확고하게 되었다. 흔히 컴퓨터에 비유하는데 수술은 새 컴퓨터와 프로그램을 새로 설치하는 것이고 그 사용법을 익히지 않으면 전혀 그 프로그램은 무용지물인 것처럼, 재활은 그 프로그램의 사용법을 익히는 과정에 비유된다. 따라서 이 수술은 수술 자체로 완성되는 것이 아니라 수술은 하나의 준비에 불과하다는 것이다.
이 수술이 발달된 선진국들의 경우 이러한 인식을 토대로 자국의 의료시스템에 맞는 와우수술 후 청각재활 프로그램을 체계적으로 운용하고 있다. 우선 수술을 받기 전 검사와 수술의 결정은 인공와우센터에서 주치의와 청각언어치료사를 중심으로 하는 전문 와우상담팀의 도움으로 이루어지며, 수술이 결정되면 수술 후 재활에 대한 장기적인 재활치료 계획이 수립된다. 일반적으로 약 3~4년간의 집중적인 재활이 이루어지는데 주로 청각재활은 특수학교나 지역 재활치료소에서 맡아서 이루어지며, 수술센터에서는 수술 후 매핑과 정기적인 평가, 그리고 지역재활치료소와의 긴밀한 상호 연계와 교육 등을 통해 효과적인 재활을 지원하게 된다. 미국의 경우 각 주마다 별도의 시스템을 운영하고 있고 각 와우수술센터는 그 주의 특수학교와 재활치료소와 밀접히 연계되어, 수술 후 재활 스케줄을 미리 마련한 후 수술이 진행되며, 각 수술센터에서는 통일된 재활 프로그램을 마련하여 지역 재활센터와 공유하고 있다. 영국이 경우에도 지역별로 인공와우센터가 운영되고 각 지역 재활치료소는 수술을 시행한 와우센터가 마련한 프로그램에 따른 재활치료를 시행한다.
그러면 우리의 경우는 어떠한가? 우리나라의 경우 인공와우 수술이 시행된지 이미 20년째를 맞이하고 있으며, 2,500명이 넘는 청각장애인들이 이 수술을 받았다. 그러나 이 수술을 시행하는 병원에서는 나름대로 프로그램을 운영하여 수술과 수술 후 기계장치의 적응을 위한 매핑프로그램은 운영하고 있다. 그러나 병원에서의 소극적인 투자와 수술 중심의 운영으로 수술 후 재활에 대한 프로그램을 체계적으로 운영하는 곳은 거의 찾아보기 어렵다. 우리나라 와우수술의 70% 이상을 담당해온 대형 대학병원의 경우에도 2-3명의 청각언어치료사만으로 와우센터를 운영하고 있어 대부분의 환자들은 수술 후 개인적으로 사설재활치료소를 찾아 나서고 있는 실정이다. 더욱이 이들 사설 청각재활치료소들은 와우수술센터와는 아무런 연계가 되어있지 않고 일부의 언어치료소를 제외하고는 와우수술 후 재활에 대한 준비와 경험이 없어 수술 후 효과적인 재활을 기대하기 어렵다. 또한 일부 언어치료소에 환자들이 집중되어 많은 시간 대기해야 하는 경우도 초래되고 있다. 그러나 무엇보다 심각한 문제는 이런 모든 결정을 환자의 부모나 보호자들이 스스로 알아보고 결정해야 한다는 것이다. 그러다 보니 선 경험자들의 조언에 의존하는 경우가 다반사가 되며, 인터넷이나 입소문 등에 의해 판단이 이루어지고 있다. 이런 상황 속에서 해마다 더 많은 환자들이 수술받기를 기다리고 있다. 이런 문제를 어떻게 해결할 것인가? 아니면 해결할 필요가 없는 것일까? 이러한 의문은 이 수술을 받은 수많은 환자들의 부모들의 한결 같은 의문이자 바람이다.
인공와우수술을 시행한 와우수술센터는 환자들에게 평생관리를 책임져주어야 할 의무를 갖게 된다. 그래서 영국의 유명한 노팅햄 인공와우센터에서는 이들에게 평생관리시스템을 개발하여 운영하고 있다. 그러면 우리나라는 이것이 가능한가? 현재로서는 매우 부정적으로 전망된다. 그 첫째 이유는 이런 시스템을 대형종합병원에서 도입하여 운영하기에는 수익성이 너무 적기 때문에 어느 기관에서도 최소한의 투자로 유지하려 하기 때문이다. 즉 수술정도를 가능하게 하는 최소 인력과 장비 외에 어떤 다른 투자를 기대하기에는 현재 대학병원의 여건으로는 불가능한 실정이다. 둘째로는 이 수술을 초창기부터 시작하여 발전시켜 온 기존의 대학병원의 와우수술센터가 지금 이러한 시스템을 도입하기에는 이미 너무 많은 환자들이 누적되어 현실적으로 이들을 소급하여 관리하기란 불가능해졌다. 외국의 대형 센터에서는 이미 수술 환자들이 늘어나고 차츰 쌓이면서 체계적으로 환자들의 일차적인 재활치료를 네트워크 지역재활센터에 넘겨주면서 와우센터는 일차적인 재활치료센터에서 장기적인 관리 센터로 자연스럽게 탈바꿈하였다. 셋째로는 이러한 체계적인 시스템의 필요성에 대한 국가적인 인식이 없으며, 관련학회나 전문 기관에서도 이런 문제를 해결하고자하는 움직임이 없기 때문에 그 수술 빈도가 폭발적으로 늘어나고 있는 시점에서 큰 변화를 기대하기는 어렵다고 판단된다. 즉 특수학교 조차에서도 늘어나는 와우 수술학생들을 어떻게 교육해야할지 망막한 실정이며. 향후 이에 대한 보완책도 세우지 못하고 있다. 특히 소아 인공와우 수술은 이러한 전문적인 인공와우센터가 절실히 요구되는 경우인데 그 이유는 다음과 같다.
① 성인에 비해 결과가 대단히 다양하다
② 수술 전 평가와 혜택의 예측이 어렵다.
③ 결과에 영향을 주는 요소가 매우 많다.
④ 실제적인 혜택을 보이기까지 많은 시간을 요한다.
⑤ 결과를 측정할 수 있는 도구가 부족하다.
⑥ 중요 결정과정에서의 부모의 책임과 장기적인 부모의 헌신이 요구된다.
⑦ 생에 걸친 전문적인 인공와우 팀의 헌신과 노력이 필요하다.
⑧ 다양한 전문가로 구성된 광범위한 인공와우 전문팀들의 협력이 필요하다.
3. 결어
최근 30년간 청각재활분야는 눈부신 발전을 거듭하고 있으며, 의학의 전 분야에서 가장 빠른 속도로 발전되고 있는 대표적인 분야가 아닐까 생각된다. 그러나 이러한 빠른 발전이 모든 청각장애인들에게 혜택으로 돌아가기 위해서는 정부기관, 학계, 전문기관, 그리고 사회 각 분야의 광범위한 인식개선과 노력이 하나로 모아져야 할 것이다.
청능 평가 도구와 재활 상담
대불대학교 언어치료청각학과
조 수 진
1. 서 론
청각장애는 다른 장애와는 달리 잘 드러나지 않는다는 특성 때문에 잘못 이해되거나 무관심속에 방치되기 쉬운 분야이다.1) 또한 개인의 삶에 미치는 영향이 상당히 크기 때문에 가정, 학교 혹은 직장 내의 일상생활이나 언어를 습득하는 과정에서 많은 어려움을 겪게 된다.15) 이렇듯 청각장애는 청각적 입력정보의 결핍으로 인해 가정이나 사회에서 경험하게 되는 일상생활 중의 의사소통장애로 발전하게 되는 것이다. 즉 청각장애로 인해 아동의 수용 및 표현 언어발달의 지연을 초래하고 이런 언어적 결함으로 학습장애를 유발할 수도 있다. 또한 의사소통의 어려움으로 사회적 고립이나 자아개념의 부족이 발생할 수 있으며, 직업선택의 문제로까지 확대될 수 있다. 특히 대부분의 청각장애아동의 언어발달 및 학업능력은 난청의 시기 및 정도, 아동의 연령 및 인지수준, 청각보조기구의 종류 및 착용시기, 학습동기, 가족의 지원 및 교육환경 등에 따라서 다르게 나타난다고 한다.7)
그러므로 청각장애아동을 위한 효율적이고 계획적인 재활과 교육을 제공하기 위해서는 대상 아동의 청각적 특징을 정확하게 평가하는 것이 무엇보다도 중요하며, 청각장애의 유무를 알아볼 수 있는 청능 평가의 임상적 의의가 크다고 할 수 있다. 본론에서는 청각장애아동을 위한 도구를 크게 객관적 평가, 주관적 평가 및 청력선별평가의 세 부분으로 나누어 살펴보고, 그에 따른 재활 상담에 대해서도 알아보고자 한다.
2. 본 론
1) 청능 평가 도구
① 객관적 평가
청능 평가 도구는 크게 주관적 검사와 객관적 검사로 나눌 수 있으며, 그 중 주관적 검사는 아동이 소리에 직접 반응하도록 하거나, 아동의 반응을 관찰하는 방법으로 아동의 능동적 참여가 필요하다. 반면에 객관적 검사는 아동의 능동적 참여를 필요로 하지 않고 검사 결과를 객관적(간접적)으로 분석할 수 있으며, 일반적으로 주관적 검사보다 먼저 시행하기도 한다.13) 이 때 연령에 따른 해부학적 및 생리학적 변화와 관련된 검사방법과 결과의 차이를 충분히 이해한다면 유소아 및 아동에게 매우 유용할 것이다. 객관적 검사의 종류에는이미턴스 검사(immittanceaudiometry),청성뇌간반응(auditorybrainstemresponse),이음향방사(otoacousticemission)및청성지속(안정)반응(auditory steady-state response) 등이 있다.
￭ 이미턴스 검사
외이도 입구에서 음향자극을 주고 고막에서 반사되어 되돌아오는 에너지를분석하여 고막과 중이구조물의 저항에너지(impedance)와수용에너지(admittance)를 측정함으로써 중이상태를 간접적으로 분석할 수 있는 검사이다.12) 이미턴스 검사의 종류에는 고막운동성검사(tympanometry)와 음향반사역치검사(acoustic reflex threshold)가 주로 사용된다. 유소아의 이미턴스 청력검사 시 가장 유의할 점은 탐침(probe)을 착용하는데 거부감을 가지지 않도록 하는 것이며, 유소아의 외이도 골부 형성이 아직 완전히 성숙하기 이전이므로 외이도의 탄력성 때문에 생길 수 있는 오차를 고려해야 한다.2)
￭ 이음향방사
음향 자극에 의해서 혹은 자생적으로 와우 내의 외유모세포(outer hair cell)에서 발생되어 중이를 거쳐 외이도에서 측정되는 음향에너지를 의미한다. 이음향방사의 발견으로 와우(cochlear)는 작은 소리에도 반응하고, 음을 방사하기도 한다는 점에서 능동적(active)이라고 말할 수 있고, 청각생리를 이해하는데 많은 도움을 얻을 수 있었다. 임상적으로는 음향 자극을 가한 후 발생되는 일과성유발이음향방사(transient evoked otoacoustic emission)와 변조이음향방사(distortion product otoacoustic emission)가 임상적으로 널리 이용되고 있다(그림 1).유발이음향방사(evoked otoacoustic emission)는 음향 자극에 의해 거의 모든 정상 귀(98~100%)에서 나타나는 반응으로 검사가 신속하게 진행되어 와우 기능에 대한 진단 목적 외에 유, 소아의 난청의 조기 발견이나 소음성 난청의 측정을 위한 객관적 선별검사로서의 의의가 크다. 또한 소음성 난청에서 일시적인 역치이동(temporary threshold shift)을 반영할 수 있고, 이독성 약물에 노출된 외유모세포의 손상을 조기에 진단할 수 있는 큰 장점이 있다. 그러나 주변 소음이나 중이의 상태 및 측정하는 탐침의 삽입 위치나 방법에 따라 영향을 받을 수 있기 때문에 가능한 민감도가 좋은 장비를 이용하여 비교적 조용한 공간에서 측정하는 것이 바람직하다. 더불어 이 검사만으로는 완전한 청각정보를 얻을 수 없기 때문에 여러 검사 결과를 종합해서 해석하는 것이 바람직할 것이다.
[그림 1] 정상 신생아의 일과성유발이음향방사(TEOAE) 결과
출처 : ILO 92 device(Otodynamic Ltd.) 결과
￭ 청성뇌간반응 및 청성지속(안정)반응
음 자극 후 1~10ms 사이에 내이, 청신경, 청각중추로 등의 청각전도로에서 발생되는 일련의 전기적인 변화를 표면전극을 이용하여 측정하는 검사법으로 비교적 마취나 신경안정제 등에 영향을 덜 받고 검사과정이 비침습적이어서 임상에서 널리 사용되고 있다(그림 2). 이를 통해서 청력손실의 유무, 손실의 정도와 유형 그리고 손실부위를 진단할 수 있으며, 특히 직접적인 청력평가가 어려운 신생아 및 어린이나 성인에게 실시하여 청력역치를 추정할 수 있고, 와우 혹은 청신경의 병변여부를 진단하는데 유용하게 사용될 수 있는 대표적인 객관적 검사에 속한다. 하지만 결과 판정에 있어서 검사자의 주관적인 판단에 의존적이며, 1000-2000Hz보다 낮은 저주파수에 대한 주파수 특이성이 비교적 낮아서 유소아나 성인의 객관적인 평가에 한계가 있는 것이 사실이다.
청성뇌간반응의 한계점을 보완하기 위해 개발된 전기생리학적 방법 중 하나가 바로 청성지속(안정)반응이다. 이 검사법 변조된 순음에 의해서 유발되기 때문에 청성뇌간반응 측정 시 주로 사용하는 클릭음(click)보다 와우의 좁은 부위를 자극하게 되어 주파수 특이성이 더 높고,10) 자동반응탐지 알고리즘(automatic response detection algorithm)을 사용하기 때문에 결과 판정에 있어서 검사자의 경험이나 주관적 판단에 근거하여 반응의 유무를 판단하는 청성뇌간반응의 단점을 보완할 수 있어서 좀 더 객관적이고, 신뢰도 있는 검사가 가능해졌다.6) 또한 클릭음이나 tone burst 자극 시 발생하는 자극음의 왜곡현상이 적게 발생하고 높은 진폭의 자극음으로 측정할 수 있기 때문에 고심도 난청자, 인공와우 이식대상자 및 주관적인 검사가 어려운 사람들의 청력평가에 유용하게 사용될 수 있다.
[그림 2] 정상인의 ABR의 파형형태와 잠복기 및 진폭
출처 : Handbook of auditory evoked responses by J.W. Hall(1992)
② 주관적 평가
위에서 언급한 객관적 검사 외에 유소아 및 아동을 위한 주관적 검사는 청각기능의 성숙도평가와 아동의 연령에 맞는 행동평가를 위해 반드시 필요하며, 무엇보다도 주파수별 정보를 얻을 수 있다는 점에서 중요하다고 말할 수 있다. 주관적 검사의 종류에는 순음청력검사(pure tone audiometry)와 어음청력검사(speech audiometry)가 보편적이며, 그 외 행동관찰청력검사(behavioral observation audiometry), 시각강화청력검사(visual reinforcement audiometry) 및 유희청력검사(play audiometry) 등이 있다.
￭ 순음청력검사 및 어음청력검사
순음청력검사는 음차(tuning fork)에서 발생하는 것과 같은 순음(pure tone)을 전기적으로 발생시켜 각 주파수에 따라 음의 강도를 조절하여 청력역치(hearing threshold)를 측정하는 방법으로 청각장애의 유무, 정도 및 유형 등을 알아보는 대표적인 주관적 검사이다. 즉, 각 주파수의 순음을 제시한 후 피검자가 약 50% 정도 반응하는 가장 약한 소리의 강도를 찾아서 청력도(audiogram)에 기록하며, 자극음의 전달방법에 따라 공기전도검사(air conduction test)와 골전도검사(bone conduction test)로 나눌 수 있다. 순음청력검사는 청력손실의 정도 및 유형에 관한 정보를 제공해 주지만, 청력손실의 유형에 따라서 어음에 대한 청취 및 이해능력의 평가가 달라질 수 있기 때문에 어음 자체를 자극음으로 사용할 필요가 있다. 기본적인 어음청력검사에는 어음청취역치(speech reception threshold test)와 어음명료도(speech discrimination test) 등이 있다.
정상아동의 경우 순음청력검사와 어음청력검사는 대개 5세가 지난 후 검사자와 아동간의 친밀감이 형성되면 꾸준히 반복검사가 가능해진다. 특히 아동이 습득한 언어는 연령, 생활환경과 밀접한 관련이 있고, 청각장애가 있는 아동의 경우 습득할 수 있는 언어가 제한되어 있기 때문에 어음청력검사 시 문제가 있지만, 경우에 따라서 매우 유용한 정보를 얻을 수도 있다. 즉 아동의 경우에는 순음보다 이미 습득한 언어를 사용해서 흥미를 유도하기 쉽고, 단어를 반복하거나 단어에 따른 그림을 찾도록 함으로써 보다 쉽게 청력역치를 구할 수 있다.2)
￭ 행동관찰청력검사
음향 자극에 대한 신생아의 행동변화를 관찰하는 것으로 출생 후 4개월까지 사용이 가능하지만, 신생아가 성장할수록 깨어있는 시간이 많고 주변의 변화에 민감하므로 3개월 이후에는 깨어있을 때의 반응도 포함시킨다. 검사 도구는 여러 가지 복합음을 생성하는 장난감을 이용해 측정할 수 있는데 소리가 재빨리 생성되어야 하며, 잠자는 상태에서 깨우기가 용이한 고주파수 영역을 포함하는 장난감을 사용한다. 또한 검사자나 엄마의 목소리를 이용해서 검사가 가능하다. 신생아는 소리 자극 전 적어도 1~2분 동안 움직임이 없는 잠자는 상태를 유지해야 하며, 그 상태에서 검사귀의 약 8~10cm 거리에서 장난감 소리를 들려주었을 때(자극의 지속시간은 2초를 넘지 말아야 함) 2초 이내의 반응을 관찰한다. 만약 깨어있는 상태라면 엄마의 무릎이나 가슴에 안겨있는 채로 검사를 실시하게 되는데 2명의 관찰자가 반응이라고 인정해야 하며, 관찰자는 신생아의 평소 몸동작을 익혀 두어서 소리에 대한 반응과 구별할 수 있어야 한다. 하지만 관찰자의 편견에 따라 좌우 될 수 있어 검사결과에 신뢰도가 떨어질 수 있다.
￭ 시각강화청력검사
신생아가 출생 후 6개월 정도가 되면 대부분 수평면인 좌우에서 음원의 위치를 찾기 위해 고개를 돌릴 수 있다. 그러므로 시각강화청력검사는 출생 후 6개월에서 24개월 정도의 유아에게 소리자극에 따른 연쇄적 시각강화를 익히도록 한 후, 소리자극을 주고 반응(head turn)을 나타내면 강화장난감을 보여주는 간단한 원리를 이용하는 것이다. 또한 행동관찰청력검사보다 훨씬 체계적이고 주파수별 측정도 가능하며 보청기 착용 후 기능이득검사(functional gain test)로도 응용이 가능하다. 하지만 좌우측 귀의 분리측정이 완벽하지 못하다는 단점이 있다.
￭ 유희청력검사
순음청력검사를 시행하기 전 단계에서 유희(놀이)나 장난감 등을 통해 집중력이 짧은 2~5세 아동의 호기심을 계속 유지하면서 청력역치를 평가하는 방법으로 특히 검사자와 아동간의 좋은 관계(rapport)가 형성되도록 해서 검사에 대한 두려움을 감소시킨다. 이 검사법의 장점은 시각강화청력검사보다 훨씬 체계적이어서 주파수나 좌우귀의 분리측정이 가능하지만, 놀이를 따라할 만큼 성숙하거나 훈련을 받아야 검사를 수행할 수 있다.
￭ 중추성 청능평가
아동의 언어발달지체, 학습장애, 읽기장애 등은 청력손실문제와 언어문제, 인지문제가 상호작용해서 나타날 가능성이 있기 때문에 더욱 주의 깊은 평가가 필요하다. 실제로 순음청력검사나 어음청력검사 결과는 정상이고 주의력에 문제가 없으며 언어이해능력과 표현능력이 모두 정상 범주이지만, 정보가 많은 메시지를 이해해야 하는 상황이나 소음이 많은 상황에서는 청각적으로 말을 이해하는데 어려움을 겪는 경우가 있다.1) 즉 말초적인 수준에서의 청력은 문제가 없으나 입력된 청각적 정보를 제대로 처리하지 못하는 경우가 있는데, 이런 경우 청신경 이후의 청각정보처리과정에서의 문제 즉 중추청각처리장애(central auditory processing disorder)의 여부를 확인해야 한다.
③ 청력선별평가
￭ 개요
신생아 난청은 1,000명당 약 1~3명에서 발생하는 가장 흔한 선천성 이상 중 하나이며, 출생 후 첫 3년 동안이 언어뿐만 아니라 인지발달 및 사회발달에 지장을 초래하게 된다. 즉 청각계통의 발달은 3세까지 80%이상 완성되며, 이 시기에 소리자극이 제대로 청각신경에 전달되지 못하면 대뇌의 청각-언어중추 영역이 역할을 제대로 할 수 없어서 말-언어장애가 발생하게 되는 것이다. 특히 언어발달에 있어서 생후 6개월 이내에 소리자극이 중요하기 때문에 난청의 진단과 청각재활이 늦어질 경우에 언어장애를 초래할 뿐만 아니라, 성장 후에 행동장애나 학습장애 등의 후유증이 발생하기 쉽다.3) 심지어 일측성 난청이나 25dB 이상에 해당하는 경도의 양측성 난청이 지속되는 아동의 경우에도 발음이나 언어발달에 지장을 가져올 수 있다고 한다.16)
이렇듯 신생아 난청에 대한 조기선별검사와 재활의 필요성이 대두됨에 따라서 2000년 미국 JCIH(Joint Committee on Infant Hearing)11)에서는 모든 신생아들을 대상으로 청력선별검사를 시행하도록 권고하였다. 즉 생후 1개월 내에 선별검사를, 생후 3개월 이내에 확진검사를, 확진 후 1개월 이내에 보청기를 착용시켜 늦어도 6개월 이내에는 재활치료가 시행되도록 하고 있다. 또한 기존의 보청기로 효과를 보지 못하는 12개월 이상의 고도 또는 전농 환아의 경우에는 인공와우(cochlear implant)를 시행할 것을 권고하고 있다. 국내에서도 저출산 시대에 아이들을 건강하게 키우기 위한 목적으로 보건복지부에서는 태어나는 모든 신생아의 선천성 난청의 질환 여부를 확인할 수 있는『신생아 청각선별검사 시범사업』을 2007년 8월 27일부터 전국의 시범지역에서 무료로 실시하고 있으며, 내년까지 시범사업을 실시한 뒤 평가 작업을 거쳐 전국의 모든 신생아들을 대상으로 검사를 확대할 방침이라고 한다. 대상은 서울시 은평구 등 전국 16개 시·도 시범지역 거주 가정의 신생아들로 약 1만 2천여 명이 해당되며, 검사를 위해서는 임산부들이 해당지역 보건소에서 무료검사 쿠폰과 모자보건수첩을 미리 받고 출산직후 1개월 이내에 지정된 병·의원에서 검사를 받은 후 쿠폰을 다시 제출하면 된다고 한다. 만약 검사결과 재검이 나오면 2차 협력병원에서 정밀검사를 받고, 확진 후 보청기와 인공와우 이식수술 등 재활치료를 받으면 된다.
￭ 선별검사 종류
선별검사는 검사하기가 쉽고 민감도와 특이도가 높아야 하며, 객관적인 기준이 적용 가능해야 한다. 이러한 조건을 만족하는 대표적인 검사가 바로 자동화 청성뇌간반응(automated auditory brainstem response)과 유발이음향방사이다.4) 자동화 청성뇌간반응은 35dBnHL 정도의 클릭음을 주어 정상 신생아에서 구한 청성뇌간반응의 표준치와 검사를 받는 신생아의 파형을 비교하여 자동적으로 통과(pass)와 의뢰(refer)가 측정되는 유용한 검사이다. 유발이음향방사의 경우 환자의 직접적인 관여 없이 비교적 빠르게 측정할 수 있고, 청력손실이 약 30dBHL 이상일 때는 반응을 측정할 수 없다. 특히 이 검사는 생후 24시간이 지난 후에 검사를 실시하는 것이 바람직하며, 삼출성 중이염이 있는 경우에는 와우의 외유모세포가 정상이더라도 검사 결과가 나쁘게 나올 수 있기 때문에 유의해야 한다. 하지만 신생아의 선별청력검사 결과는 주변 소음이나 움직임에 영향을 많이 받기 때문에 신뢰도를 확인하는 것이 중요하며, 검사결과가 통과기준에 맞더라도 신뢰도가 낮다면 재검사를 시행해야 한다.3)
2) 재활 상담
일반적으로 상담(counselling)을 청능재활 계획에 포함시키는 이유는 청력손실이 의사소통에 미치는 영향을 확인하고, 청각장애인 스스로 자기수용(self-acceptance) 능력을 향상시켜서 의사소통장애에 대처하는 방법을 알도록 하는 것이다. 또한 스트레스와 실망감을 감소시켜서 청능재활 서비스에 대한 만족도를 향상시키고자 하는 것이 주된 목적이 된다. 그러므로 청능재활의 첫 시작은 청각장애아동에게 필요한 상담과 안내 및 부모교육을 통해서 아동과 가족들이 청각장애를 잘 극복할 수 있도록 도와주는 것이다.
일반적으로 상담은 크게 정보전달 상담(informational counseling)과 개인적응 상담(personal adjustment counseling)으로 나눌 수 있다. 그 중 정보전달 상담은 ①아동의 청력도에 대한 설명, ②청각장애로 인해서 아동이 들을 수 있는 소리와 들을 수 없는 소리는 어떤 것이 있는지, ③여러 가지 상황에서 아동이 말소리를 어느 정도 이해하는지, ④보청기 관련지식, 관리요령 및 사용법, ⑤인공와우 관련지식 등에 대해서 보다 전문적인 정보를 제공하는 것이다. 반면에 개인적응 상담은 장애에 대해서 아동이 얼마나 관심을 가지고 이해하고 느끼는지, 학교나 외부 사회에서 아동이 장애로 인해 실제적으로 느끼는 한계점은 무엇인지 등과 같은 심리적인 측면에서 접근하는 기법으로 이 두 가지 상담기법을 적절히 조절해서 시행하는 것이 바람직 할 것이다.15) 물론 상담에 대한 정보를 수용하는 능력이나 정도는 아동의 나이, 언어이해 수준 및 일반적인 능력에 따라 다소 차이날 수 있다.
효과적인 상담기법은 첫 번째, 청각장애와 관련된 사실을 명확하고 쉬운 언어로 되도록 아쉬운 느낌을 실어서 설명해야 하며, 목소리나 표정 등으로 청각장애라는 불행에 유감을 표하며 동참하는 느낌을 주도록 해야 한다. 두 번째, 전문가 자신이 말을 주도적으로 하기 보다는 들음으로써 부모의 고통을 덜어주는 것이 중요하다. 세 번째, 부모가 할 일상적인 역할의 중요성과 자신감을 실어주도록 한다.14)
부모교육의 내용은 만약 인공와우를 착용하고 있는 아동이라면 ①어음처리기, 건전지 교체와 지속시간, 민감도 조절 및 외부장치에 탈착법 등과 같은 장치에 대한 교육, ②Listening 6 test를 통해서 아동이 적절하게 듣고 있는지 점검, ③수분이나 습기에 유의하면서 기기에 대한 문제해결방법 등 장애아동에 관련된 여러 가지 문제를 포함시켜서 진행해야 한다.5)9)
3. 결 론
최근 여러 가지 사회문제와 더불어 청각관련 문제는 국내외적으로 청력손실에 대한 조기발견 및 재활의 중요성이 강조되면서 많은 관심의 대상이 되어왔다. 특히 청각장애아동을 위한 정확한 청능평가와 상담은 재활의 첫 시작을 결정하는 중요한 관문으로 청능평가 시 아동의 생물학적 나이보다는 발달적 나이를 기준으로 시행하는 것이 바람직하다. 즉, 5세 아동이 발달지체 및 언어지체를 보여 2세 이하의 인지도를 갖고 있다면 2세 이하에 맞는 검사법을 응용해야 한다. 또한 청력이 심고도 이상이거나 말을 하지 못하면 유희청력검사와 시각강화청력검사를 함께 시행하는 복합적인 방법으로 아동 개개인의 특성에 맞는 적절한 검사를 시행하는 것이 바람직하다.
￭ 참고문헌 ￭
1. 김영욱. 청각장애아동 교육의 이해. 서울;학지사, 2007.
2. 대한이비인후과학회. 이비인후과학-두경부외과학:기초이과(청력검사). 서울, 일조각, 2005.
3. 문성균, 박홍준, 김영주, 박문성, 정연훈, 박기현. 신생아 청각선별검사의 결과와 비용효과 분석. 대한이비인후과학회지, 45;1052-6, 2002.
4. 박찬, 차흥억, 장일환, 김선태, 김찬우, 오승철, 김상희. 변조이음향방사를 이용한 신생아 청력선별검사. 대한청각학회지, 3(1);71-77, 1999.
5. 송영혜. 장애아 부모교육. 난청과 언어장애연구, 13(1);3-9, 1990.
6. Cone-Wesson B, Dowell RC, Tomlin D, Rance G, Ming WJ. The auditory steady-state response:Comparisons with the auditory brainstem response. Journal of Acoustical Society of America, 13;173-87, 2002.
7. Davis JM. Management of the school age children;Psychosocial perspective. In FN Bess(Ed.), Hearing impairment in children. Parkton, MD:York Press, 1988.
8. Hall JH. Handbook of auditory evoked responses. Boston:Allyn and Bacon, 1992.
9.Hull HA. Aural rehabilitation:Serving children and adults. San Diego, Singular Thomson Learning, 2001.
10.John MS, Dimitrijevic A, Picton TW. Auditory steady-state responses to exponential modulation envelopes. Ear and Hearing, 23(2);106-17, 2002.
11. Joint Committee on Infant Hearing. Joint Committee on Infant Hearing 2000 Position Statement. Internet Homepage of American Academy of Audiology, Professional Resources, 2000.
12. Martin FN. Introduction to audiology(9th). MA;Allyn & Bacon, 2002.
13. Newby HA, Popelka GR. Audiology. Englewood Cliffs, NJ: Prentice- Hall, 1992.
14. Northern JL. Hearing in children(5th), Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
15. Tye-Murray N. Foundations of aural rehabilitation:children, adults and their family members(2th). Thomson, Delmar learning, 2004.
16. Yoshinaga-Itano C, Gravel JS. The evidence for universal newborn hearing screening. American Journal of Audiology, 10(2);62-4, 2001.
보청기와 FM시스템을 이용한 청능 재활
한림대학교 청각학과
임 덕 환
1. 보청기를 이용한 청능 재활
학령기 아동의 청각은 의사소통 기술능력 발달 과정에서 중요한 역할을 하고 있다. 이 시기에 필요한 능력들을 학습을 통해서 가장 빠르게 흡수하는 시기이기도 하다. 더구나 청각장애를 가진 난청아의 경우에는 정상아동보다 추가적인 어려움이 있게 된다. 최근 보건복지부 통계에 의하면 청각장애가 삼대 만성 장애 중 하나로 되어 있으며, 현재 이러한 난청아들을 위한 청능재활에 보청기나 FM 시스템이 큰 도움을 주고 있다. 효과적인 재활프로그램을 위해서는 이들의 난청과 청능재활의 시행여부를 조기에 확인하는 일부터 필요하다.
보청기를 이용한 재활은 적절한 기간에 걸쳐서 보청기의 여러 변수들을 착용자의 난청 상태에 가장 적합하게 조절하고, 그 결과를 확인하는 과정으로 보청기를 이용한 청각재활이 이루어진다. 여기에 개인별로 만들어진 청능 훈련과 같은 청능재활 과정의 수행으로 그 효과가 극대화되게 된다. 이러한 과정은 보청기 착용 시작에서부터 세심한 주의를 필요로 하여 전문 청능사와 상담이 필수적이다. 보청기의 성공적인 청능재활은 사실상 이런 여러 단계의 과정을 충실히 이행하는데 있다고 볼 수 있다.
초기에 대상자의 난청 상태에 대한 정확한 청력평가가 이루어져야 한다. 이러한 평가 결과를 바탕으로 현재의 기술들이 착용자의 기대에 어떤 도움을 줄 수 있는지 판단되어야 하고, 이 대상자의 난청 상태와 기대에 가장 잘 부합되는 보청기를 선택해야 한다.
보청기 적합과 확인, 청능재활 훈련 전 과정을 통해서 단계 별로 끊임없이 착용자나 보호자와의 상담이 이루어지게 된다. 최적의 조절을 위해서는 착용자의 협조가 필요하며 이러한 협조의 기대는 대상자와 보호자 간에 이러한 재활 과정 전반에 대한 이해와 적극적인 동기가 없이는 어려운 실정이다.
청력검사
→
보청기선정
→
단계별 조절
→
결과확인
[효과적인 보청기 선택과 청능재활을 위한 단계 별 과정]
보청기 적용 초기에 필요한 자료들을 얻기 위해서 청각장애아의 경우에 연령에 따라 주관적이거나 객관적인 평가법이 선택적으로 적용되게 된다.
① 탐지와 변별을 포함한 기본 청력 평가 및 청력손실의 유형에 관한 자료
② 어음 대역의 순음 주파수에 대한 dynamic range 정보
③ 상담과 자료에 근거한 청각자료 및 재활 과정 설정
④ 추가적인 의학적 처치나 치료의 필요성 여부
⑤ 청능 재활과정에 대한 주변 여건
보청기 적합에 대한 확인은 functional gain의 측정이나 insertion gain을 구하여 목표 값과 비교하여 해 볼 수 있다. 우선 probe microphone을 이용한 insertion gain을 측정하는 방법이 있으며, 이외에 스피커나 earphone을 사용한 functional gain을 측정하는 방법이 있다. 이러한 이득들은 UCL과 threshold와 같은 loudness자료에 근거하여 결정되게 된다. 이러한 적합에 대한 확인은 주로 말소리 탐지에 관한 능력을 측정하는 것으로 이 자료 자체만으로는 어음의 변별에 관한 정보에 도움을 주지 못하며, 여러 가지 speech test 자료를 이용하여 추정하게 된다. 그리고 최종 어음 인지 향상을 위하여 적합 확인된 변수들이 수정되기도 한다.
이 probe microphone을 이용한 real ear measurement에는 다음과 같은 측정 방법들이 있다. 이 실이 측정은 필요에 따라서 간편히 실시할 수 있는 여러 장점이 있으며, 특히 대상자가 주관적 검사가 어려운 유소아인 경우에 유리하다.
① REUR (Real-Ear Unaided Response)
② REUG (Real-Ear Unaided Gain)
③ REOR (Real-Ear Occluded Response)
④ REOG (Real-Ear Occluded Gain)
⑤ REAR (Real-Ear Aided Response)
⑥ REAG (Real-Ear Aided Gain)
⑦ REIG (Real-Ear Insertion Gain)
⑧ RESR (Real-Ear Saturation Response)
⑨ RECD (Real-Ear Coupler Difference)
⑩ REDD (Real-Ear Dial Difference)
다른 일반적인 방법은 같은 목적으로 sound field test를 이용하여 functional gain을 측정하기도 하는데, 이 방식 역시 모두 탐지에 근거한 것이기 때문에 변별을 위한 검사나 청능 훈련은 별도로 하여야 한다. 탐지, 변별, 확인, 이해의 전 과정에 필요한 청능재활 중에 변수들의 수정이 필요하게 되며 이 조절과 함께 다시 재확인을 반복하게 된다. 이 과정에서 추가적으로 양이 착용과 일측 착용에 따른 이득 및 주파수 특성 조절, 음량 조정 등 사용자가 조정하는 선택사항, 음성신호처리방식의 특성과 선택, telecoil 사용 여부와 그 예민도 조절, assistive listening device와 호환성 설정, 사용 환경별 조절 변수기능의 프로그램화 등을 하게 된다.
과정 중에 목표했던 소리 탐지 역치나 변별을 확인하는 방법은 여러 가지가 있다. 일반적으로는 주관적인 청력 검사를 하여 보청기 착용 후 결과를 확인하게 된다. 유소아의 경우는 aided ABR이나 MMN 같은 객관적인 검사법을 이용하여 언어 탐지나 언어 변별력을 측정평가 할 수 있고, 안전한 음압 레벨의 확인을 위하여 ART 검사 결과를 이용하기도 한다. 결과에 대한 종합적인 판단방법으로 Hearing Aid Performance Inventory (HAPI)와 같은 설문조사를 이용하여 착용 후 성과를 평가할 수 있으며, 어느 경우나 기대치에 대한 조정이 필요하면 자료에 근거한 상담의 역할이 중요하게 된다. 결론적으로 모든 조절과 훈련은 기본변수와 환자의 특성을 살리는데 적용되어야 한다.
2. FM시스템을 이용한 청능재활
현재 학령기 난청아동들에게 교육환경에서 전달되는 소리 정보가 최대한 잘 전달할 수 있도록 하는데 FM 시스템이 상당한 도움을 주고 있다. 현재 FM시스템은 단순한 통신방식의 하나인 frequency modulation 자체를 의미하기 보다는 난청인 교육장소 등 어떤 목적을 가진 공공장소에서의 무선 정보전달 시스템의 의미로 확대 해석되고 있다. 실제로, 교실 환경 면에서 개인용 수화기를 사용하거나 스피커를 사용하는 FM시스템을 구축하여 잡음 등에 대한 소리정보의 전달의 효율성을 개선하고 문제를 예방하는 사례들을 볼 수가 있다.
교실 환경에서 정상인 아동의 경우도 소음이 있는 환경이나 음향학적으로 반향이 심한 환경에서는 말소리를 알아듣기가 어려우며 난청아에게는 더욱 심각하게 작용한다. 전음성 난청이나 최소한의 감각신경성 난청인 경우 (순음평가 시에 평균 역치가 대략 15-25dB HL인 경우가 포함됨) 에 교실 음향 특성이 미치는 비중이 상당히 높습니다. 주로 신호대잡음비(SNR)와 반향시간(reverberation time, RT 60)이 관련된 변수들이다. 이러한 특성들에 대하여 선진국에서는 교실에 학생들이 없는 경우에 법적으로 지켜져야 할 권장수치들이 있으며, 우리도 음향학적으로 보장된 교실에 대한 제도를 가져야겠지만 우선 최소한 0.6초 미만의 반향시간과 가능한 최소화된 주변 잡음수준이라도 유지하는 것이 필요할 것이다.
학령기 아동이 교실 주변 소음에 대하여 보이는 처리능력을 직간접적으로 평가하는 여러 검사들이 있다. 이 중에서 hearing in noise test(HINT)를 보면 정상그룹의 경우도 대략 12세 정도 까지는 그 지속적으로 그 역치가 감소하여 소음 속에서 말소리를 변별해내는 능력이 점진적으로 향상되는 것을 볼 수 있는데, 이는 사춘기 정도에 이르러 대략 정점을 이루고, 그 이후에 노년이 되면서 이러한 능력의 역으로 퇴화되는 것을 보게 된다(그림 1). 학령기 아동은 성인보다 소음 속에서 말소리를 선별해내는 능력이 부족하기 때문에, 음향적으로 열악한 교실에서 말소리에 의한 청각정보를 수용하기가 대단히 어렵다. 특히 난청아의 경우는 더욱 상황이 어렵고, 언어에 대하여 무관심하게 되며, 이것이 습관으로 굳어지게 되는 경우와 같이, 여러 연관된 부정적인 효과가 추가로 나타나게 된다.
난청아의 경우에는 교실에서의 음향특성이 더욱 중요한 역할을 하게 된다. 이러한 음향특성을 개선하여 주기 위해서 교사와 학생간의 의사소통에 도움을 주는 FM시스템을 설치하고, 사용하게 된다. 현재 이러한 시스템은 여러 가지 형태가 있으며, 수업구성 학생들의 분포나 교과정의 내용에 따라서 차이를 보인다.
[그림 1] 연령별로 살펴본 소음에서 말소리 탐지 능력비교(Soli et al, 1997)>
교실환경에서 사용되고 있는 일반적인 증폭방식에는 현재 FM 및 IR(적외선)을 이용한 시스템이 주류를 이루고 있으며, 현재 Bluetooth 기술에 의한 시스템도 상용화 단계에 이르고 있다. 이러한 시스템을 상품화 하여 출시한 곳은 전 세계적으로 약 10개 정도의 제조사들이 있고 상용화된 가격도 매우 다양하며, 이러한 시스템의 특징은 다음과 같다.
▪ 교실에 사용하는 FM 증폭 시스템의 특징
- 사용 주파수가 제한되어 있다.
- 교실내의 위치에 따라서 신호가 약해지는 것이 거의 문제가 되지 않는다.
- 여러 개의 마이크를 동시에 사용할 수 있다. 단, 주파수 할당으로 인해 그 숫자가 제한된다.
▪ 교실에 사용하는 IR 또는 Bluetooth 기반의 증폭시스템 특징
- 적외선의 경우는 사용 주파수제한이 거의 없다.
- 햇빛이나 다른 적외선의 영향을 받을 수 있다.
- 교실내의 위치에 따라서 신호가 약해질 수 있다.
- 여러 마이크를 동시에 사용할 수 있다.
- 주변의 유사기기에 영향을 거의 주지는 않는다.
학교 교실 환경에서 흔히 사용하는 증폭시스템을 점수화하는 평가지가 자주 활용되는데, 이러한 평가는 초기 설치뿐만 아니라 청능훈련 및 재활과정에서도 수시로 참조하게 되고, 또한 시스템의 이해에도 도움이 된다. 음향환경 하에서 FM 시스템의 효용성과 청능훈련 및 재활결과를 객관화하는데 자주 사용되는 평가지의 종류는 다음과 같다.
- SIFTER: Screening Instrument for Targeting Education Risk
- Preschool SIFTER: screening Instrument for Targeting Educational Risk in Preschool Children (Age 3-Kindergarten)
- LIFE: Listening Inventory for Education: Teacher Appraisal of Listening Difficulty
- LIFE: Listening Inventory for Education: Student Appraisal of Listening Difficulty
- CHAPS: Children's Auditory Performance Scale
- Classroom Acoustical Modification Efficacy Scale (CES-1)
- FM Amplification Efficacy Scale 1 (FES-1)
- Sound Field Amplification Efficacy Scale 1(SES-1)
이러한 FM 시스템이 가장 효과적인 경우는 일방적으로 선생님이 강의를 하고 학생들이 수업을 듣는 형태의 수업인 경우이다. 그러나 특히 학령기 아동인 경우는 이러한 단일 음원 형태의 일률적인 수업형태보다는 여러 음원들에 대하여 반응을 하여야만 하는데 수업형태가 많으므로 수업 목적과 형태에 맞추어서 방의 음향특성을 전반적으로 개선하는 노력도 하여야 한다. 선진국의 경우 2002년에 여러 전문가들이 일반학교의 교실건축에 필요한 음향특성들을 새롭게 법제화하여 규격화 하였고(ANSI, 2002), 이러한 법령의 시행을 제도적으로 의무화 하고 있다. 현재 난청아 개개인의 난청과 수업환경에 대한 조기 평가와 중재과정에서 FM 시스템은 꼭 필요한 도구 중 하나이다. 각 기관별 상황에 적합한 시스템을 선택하고 활용하는데 청능 전문가의 적절한 도움을 받아야 한다고 본다.
▪ 참고문헌 ▪
1. ANSI, Acoustical performance criteria, design requirements, and guidelines for schools, 2002, S12.60-2002.
2. Katz J, Handbook of Clinical Audiology, 5th, Williams & Wilkins, 2002.
Neuman, AC, Sound quality in hearing aids, MIT Encyclopedia of Communication Sciences and Disorders, pp. 477-479, 2003.
3. Pavlovic CV, Speech spectrum consideration and speech intelligibility in hearing aid evaluations. Journal of Speech and Hearing Disorders 54(1):3-8, 1989.
4. Soli SD, Sullivan JA, Factors affecting children's speech communication in classrooms, JASA, 1997:101: 3070.
5. Valente M, Strategies for selecting and verifying hearing aid fittings, Thieme, 1994.
6. Warrier C, Johnson K, Hayes E, Nicol T, Kraus N, Learning impaired children exhibit timing deficits and training-related improvements in auditory cortical responses to speech in noise, Experimental Brain Research, 2004;154: 431-441.
인공와우를 이용한 청능 재활
서울아산병원 이비인후과
오 수 희
1. 청각재활
1) 정의
청각재활이란 선천적 혹은 후천적으로 상실되거나 약화된 청각기능을 본래의 청각 기능에 최대한 가깝게 다시 활용하도록 하는 것.
2) 재활프로그램
① 말․언어 진단
② 개별 보청도구(보청기, 인공와우 등) 적합
③ 듣기 학습(청능훈련)
④ 말․언어 중재
⑤ 부가장애에 대한 중재 및 타 전문인으로의 의뢰
⑥ 장애인 개별 상담
⑦ 가족 및 타 전문인과의 상담
3) 목적
▪ 언어 습득 후 난청 아동 및 성인
- 자연스러운 말소리와의 차이 → 새로운 말소리에 대한 적응
- ‘듣기’ 능력의 개인차이 → ‘듣기’ 능력의 향상
▪ 언어 습득 전 아동 및 성인
- 말․언어발달 지체 → 말․언어의 정상 발달
- 의사소통 문제로 인한 사회 참여 어려움 → 구어를 통한 의사소통 능력의 향상
4) “듣기” 학습 ( learning to listen )
- hearing(물리적 현상) vs listening (학습된 행동)
- 소리 vs 의미 있는 소리
- 듣기(listening) 학습 & ‘듣기’를 통한 학습
5) 청능훈련 - 듣기 학습 단계
청능훈련은 환경음 및 말소리를 듣는 능력을 키움으로써 시각의 도움 없이 청각적인 지각을 통해 의사소통능력을 키우는 것을 목적으로 하는 과정이다. 여기에서는 소리의 존재유무를 판단하는 것에서부터 시작하여 각각의 소리들이 지닌 특색을 파악하고, 소리의 갖는 여러 가지 의미를 알게 함으로써 음성언어의 이해를 도모할 뿐 아니라 청각능력의 향상을 통해서 발성 및 조음능력의 신장도 꾀하게 된다. 청능 훈련의 단계는 견해에 따라 조금씩 차이는 있으나 대개 4단계로 나눠질 수 있다.
① 소리의 감지(detection) 단계
다양한 환경음 및 친숙한 말소리의 유무를 감지하는 단계이다. 성인의 경우에는 특별한 과정을 거치지 반응을 보일 수 있으나 나이 어린 아동이나 유아의 경우에 소리의 존재에 대해 알고 거기에 반응을 보여야 하는 것은 매우 어려운 과제가 될 수도 있다. 청능훈련의 가장 기본이 되는 단계인 만큼 많은 시간이 소요되더라도 아동으로 하여금 올바른 방법을 익힐 수 있도록 하는 것이 중요하며, 이를 위해 다양한 놀이와 장난감을 통한 연습이 필요하다.
② 소리의 변별(discrimination) 단계
소리를 변별한다는 것은 각 소리가 서로 다른 소리이거나 같은 소리임을 아는 것이다. 이 때에는 주파수에 따른 여러 환경음과 말소리의 초분절적 특징(강도, 음도, 길이, 리듬 등)을 이용하여 변별을 유도할 수 있다.
③ 소리의 확인(identification) 단계
소리의 확인 단계에서는 이제까지 소리에 대한 적응을 바탕으로 해서 개별 단어 및 개별 자모음, 초분절적 요소 등을 확인하도록 한다. 이 때 각 음소의 주파수와 발성 위치, 단어의 경우 음절수와 공통되는 음소들, 초성 및 종성의 종류 등 많은 부분들을 고려하여 각 개인에 맞도록 시행하여야 한다. 이 단계에서는 개개인의 흥미나 인지 정도, 어휘력, 나이, 주파수별 청력 정도 등에 따라 많은 변수가 있기 때문에 이러한 개인 차이를 인정하고 많은 시간과 노력을 기울여야 한다.
④ 소리의 이해(comprehension) 단계
주로 문장 및 이야기를 통한 문맥의 이해 단계로 위에서 확인한 개별 단어와 음소의 확인을 통해 전체 문장이나 이야기의 흐름과 내용을 파악해야 하는 단계이다. 문장의 난이도에 따라 때로는 수행력에 변동이 있을 수 있으므로 위 단계와 적절히 병행할 수도 있으며, 개인차를 고려한 자료 개발과 함께 문장력의 향상도 목표로 할 수 있다.
⑤ 기타
전화를 통한 듣기나 노래(음악) 듣기의 경우는 위의 단계들이 적절히 이루어졌을 때 가능해지는 단계로 가장 어렵고, 또 개인에 따라서는 이 단계에까지 이르지 못하는 경우도 많이 있지만 각 개인에 맞추어 시기적절한 연습이 시도되어야 한다.(content) : 친숙성, 음향학적 대조
6) 듣기 학습 시 고려 요소
- 방법(presentation) : 발화속도, 일정부분 강조, 언어학적 복잡성, 반복
- 내용- 맥락(context) : 이야기의 주제, set의 크기
- 듣기 외의 의사소통 방법 사용(독화, 수화, 지화, 글 등)
- 치료자와의 관계현성
- 인공와우의 상태
- 부모의 협조
7) 아동 재활시 고려 사항
- 말․언어 정상 발달 단계 기준
- 개별적인 청능훈련보다 일상에서 듣기 기술 발달시킬 수 있도록
- 구조화된 기술을 익히되 기계적, 암기식 방법 제한
→ 자연적이며 의미 있는 상호작용
- “Hearing Age" 고려
8) 성인 재활 프로그램 구성
- 말소리 변별 : 음절 구조, 단어 선택(다양한 품사 선택), 목소리 구별, 문장의 종류, 초분절 요소 변형
- 문장 이해 : 구문 구조, 이야기의 난이도, 말하는 속도 고려
- 일상 대화 (개개인의 경험, 흥미 반영)
- 타인간의 대화 이해하기
- 노래, 음악 듣기
- 무의미 음절 확인(closed set, open set)
- 전화 연습
9) 성인 재활 치료 시 고려 사항
- 개인적인 요구 정도, 사회적 위치, 직업, 전공, 문장 구사력, 어휘력, 읽기 쓰기 능력, 전반적 인지 능력, 성격
- 각 단계별 난이도 조절 ( 도전할만한 과제가 되도록)
- 회기의 규칙성
- 치료의 필요성 자각
10) 청소년 재활시 고려 사항
- 말․언어 발달 정도
- 가정 및 사회적 배경, 기대치, 동기
- 정서적 안정
- 언어습득 전 / 언어습득 후 난청 여부
- 자료의 선택(생리적 나이 고려)
11) 부모의 참여
- 가정 중재 , 일상으로의 적용 기술 익히기
- 치료과정에서의 의사소통 파트너
- 아동의 흥미와 능력 등을 치료자에게 전달
- 아동의 의사소통 의도 해석
- 행동 조절 기술
- 목표의 이해
- 한정된 치료시간
- 장기적인 듣기․말․언어
12) 인공와우 이식 후 청각재활 시기 및 기간
영 유아의 경우에는 speech processor를 켜기 전이라 하더라도 지속적인 말과 언어에 대한 중재가 이루어져야 하며 첫 mapping후에는 보다 집중적인 청능 훈련을 포함한 중재를 시행하게 된다. 성인이나 학령기 아동의 경우에는 mapping후 약 1주일 정도의 소리에 대한 적응 기간이 지난 후 재활교육을 시작하게 된다. 재활교육의 기간은 와우 이식 후 소리에 대한 적응정도, 언어인지도, 언어발달 변화 정도, 가족과 주변의 협조 및 본인의 노력 등 여러 가지 요인 등에 따라 수개월에서 수년까지 다양하게 변화될 수 있다.
2. 청각장애 아동의 재활
1) 청각장애 아동의 의사소통 방법
역사적으로 청각장애아동의 교육방법은 두 가지로 분류되는데 Oral/Aural 접근법과 Signing 접근법이 그것이다. Oral/Aural 접근법은 듣기와 말하기 중심의 접근법이고 Signing
1. 우리는 모든 장애우에게 공평하고 최고의 재활서비스를 제공하기 위하여 최선의 노력을 다하겠습니다.
1. 우리는 항상 밝은 미소와 상냥한 말씨, 그리고 단정한 용모와 명쾌한 답변으로 장애우를 맞이 하겠습니다.
1. 우리는 장애우들이 불편함이 없는 쾌적한 환경에서 편리하게 서비스를 받을 수 있는 권리가 주어지도록 항상 장애우의 입장에 서서 생각하며 행동하겠습니다.
1. 우리는 장애우들이 재활서비스에 대하여 만족하지 못할 경우 시정요구 절차를 제공하고 적절히 시정 및 보상토록 하겠습니다.
1. 우리는 우리가 시행한 재활서비스에 대하여 장애우로부터 매년 평가를 받고 그 결과를 공표하겠습니다.
이와 같이 우리의 목표를 달성하기 위하여 구체적인 서비스 이행 표준을 설정하고 이를 성실히 지킬 것을 약속합니다.
▪ 세미나 일정표 ▪
시 간
내 용
￭13:30 ~ 14:00
￭14:00 ~ 14:10
• 등록 및 접수
• 개회식 사회 : 권오선(국립재활원 교육홍보과장)
개회사 박병하 (국립재활원장)
￭14:10 ~ 14:40
￭14:40 ~ 15:10
￭15:10 ~ 15:40
<제 1 부> 좌장 : 조수진
• 청각장애와 재활프로그램(overview)
(전영명 : 소리이비인후과 원장)
• 청능 평가 도구와 재활 상담
(조수진 : 대불대 청각학과교수)
• 보청기와 FM시스템을 이용한 청능재활
(임덕환 : 한림대 청각학과교수)
￭15:40 ~ 16:10
• 휴식 및 연주 (클라리넷 앙상블)
￭16:10 ~ 16:40
￭16:40 ~ 17:10
<제 2 부> 좌장 : 임덕환
• 인공와우를 이용한 청능재활
(오수희 : 서울아산병원 이비인후과)
• 청능훈련과 청능재활프로그램
(장현숙 : 한림대 청각학과교수)
※ 각 의제 발표 후 질의응답
￭ 목 차 ￭
1. 청각장애와 재활프로그램(overview) 전 영 명 7
2. 청능 평가 도구와 재활 상담 조 수 진 19
3. 보청기와 FM시스템을 이용한 청능재활 임 덕 환 33
4. 인공와우를 이용한 청능재활 오 수 희 43
5. 청능훈련과 청능재활 프로그램 장 현 숙 55
청각장애와 재활프로그램
소리 이비인후과 원장
전 영 명
사람에게 소리를 듣지 못한다는 것이 얼마나 고통스러운 일일까? 일반인들을 대상으로 ‘난청’에 대한 강의를 부탁받고 강단에 서면 나는 항상 같은 질문을 던지곤 한다. ‘듣지 못하는 것과 보지 못하는 것 중 하나를 선택하라면 어떤 것을 선택하겠습니까?’ 대부분의 사람들이 앞을 못 보는 것보다는 차라리 듣지 못하는 편을 택하겠다고 대답했다. 잠시라도 눈을 감고 생활을 해보면 그 불편한 정도를 쉽게 체험할 수 있기 때문에 보지 못하는 이의 고통은 어느 정도 짐작할 수 있다. 그러나 우리는 듣지 못할 때 얼마나 고통스러운지에 대해서는 경험해 볼 방법이 없다. 우선 듣지 못하면 사람은 말을 배울 수가 없다. 시각과 청각 그리고 언어장애의 삼중 장애를 갖고 있던 헬렌 켈러는 일생을 살면서 가장 힘들었던 점을 다음과 같이 표현하였다. “앞을 보지 못하는 것은 나를 사물로부터 분리시켰다. 그러나 듣지 못하는 것은 나를 사람들로부터 분리시켰다.”
이렇듯 사람은 사회적인 동물이며, 언어를 통해 서로의 의사소통을 하는 것은 사람이 사회활동을 하는데 가장 기초적인 수단을 제공한다. 그러나 듣지 못하면 언어를 통한 의사소통은 불가능하며, 이 모든 기능의 시작은 귀를 통해 소리를 듣는 것에서부터 시작된다. 그런데 이상하게도 소리를 듣는 기능은 생명이 탄생된 후 감각기관 중 가장 먼저 성숙된 기능하며, 생명이 마칠 때에도 가장 늦게까지 유지된다.
소리를 듣지 못하는 사람들에게 소리를 듣게 해주는 노력은 최근 의학의 눈부신 발전으로 향후 어떤 경우라도 소리를 듣지 못하는 사람은 앞으로 없어질 전망이 가능해졌다. 저자는 최근까지 발전된 청각재활을 위해 어떠한 노력들이 있어왔고 어디까지 발전 되었는지를 간략하게 정리해 봄으로써 청각재활의 폭넓은 이해를 돕고자 한다.
1. 청각재활 수단의 발달
청각재활의 발달은 우선 소리를 듣는 생리기전과 각 단계별로 청각장애가 유발되는 병리기전을 이해함으로부터 출발하였다.
▪ 청각재활의 발단 단계
청각 생리학의 발전 → 청각 해부/병리학의 발전 → 신경생물학의 발전 → 전자 및 의공학 발달 → 임상 수술발전 → 청각/언어병리학의 발전 → 사회/교육 시스템 발전
현재 고막과 중이의 기능장애로 인한 전음성 난청은 90% 이상에서 고실성형술, 이소골성형술, 등골개창술 등의 청력개선수술로 해결할 있다. 그러나 수술을 받을 수 없는 경우나 수술로서 청력회복이 불가능한 일부의 경우 보청기나 BAHA나 다양한 형태의 중이 임플란트수술로 소리를 내이로 직접 전달되도록 하고 있다(그림 1). 많은 기술적인 문제가 있음에도 불구하고 첨단 의용공학의 발전은 현재 많은 제한점을 갖고 있는 이 분야의 전망을 밝게 만들고 있다.
전음성난청에 반해 감음신경성난청은 치료나 수술 등의 직접적인 방법으로 회복시키는 것은 불가능하며, 자연적인 소리를 보청기 등으로 증폭시켜 큰 소리를 내이로 넣어주어 소리를 잘 들을 수 있게 한다. 그러나 보청기로 증폭을 시키는 데는 분명한 한계가 있어, 보다 강력한 증폭이 요구되는 중고도 이상의 난청환자들에게는 강력한 증폭이 가능한 중이임플란트 등을 통해 청각재활이 가능하도록 많은 노력이 이루어지고 있다(그림 2).
[그림 1] 골도 이식보청기 BAHA작동 원리
[그림 2] 난청의 종류
그러나 고심도 난청의 많은 경우 아무리 강력한 소리가 내이로 유입된다하더라도 내이의 기능이 너무 저하된 경우에는 소리를 구별하는 능력에는 뚜렷한 한계를 보이게 된다. 실제 감각신경성난청은 내이의 청각세포의 이상과 청신경의 이상으로 나뉘지만 실제로 대부분은 내이의 문제이며, 설사 청신경이 손상되었다하더라도 일부의 청신경절만 남아있는 경우 매우 높은 청각기능을 유지할 수 있음을 알게 되었다. 이런 이유로 보청기 등의 증폭장치로 청각재활이 불가능한 감음신경성난청환자에서 인공와우수술이 가능하게 되었다(그림 3). 즉 내부 이식기의 전극을 와우 내에 직접 삽입하여 청신경이 직접 자극받도록 고안이 되었다. 비록 전기적인 자극이지만 청신경을 통한 자극은 청각 중추기관에 전달되어 소리를 인식하는 것이 가능해진 것이다. 최근 30년간 인공와우수술은 그야말로 눈부신 발전을 거듭하여 가까운 장래에 외부장치가 없는 완전 이식형 인공와우가 가능하리란 기대를 갖게 되었다.
[그림 3] 청각재활 수단의 발달
처음 인공와우수술의 대상자는 언어습득이 이루어진 후 청력 소실된 성인에서 시작되었으나 곧이어 선천성 청각장애를 포함한 언어습득 전 청각장애 소아에서 폭넓게 적용되었다(그림 4). 초기에는 청력역치가 70dB이상이며 보청기 착용을 해도 어음명료도가 40～50%를 넘지 못하는 경우에 수술을 시행하였다. 그러나 인공와우수술을 받은 후 결과가 점차 향상되어 와우수술 후 어음명료도가 80% 이상까지 기대할 수 있게 되어 최근에는 청력이 저음영역에서 상담부분 남아 있어도 어음명료도가 70% 이하인 경우에는 소위 hybrid 와우이식기를 통한 와우수술을 시행하여 저음은 보청기를 통해 듣고 고음은 인공와우를 통해 듣게 함으로서 거의 정상에 가까운 청각기능을 제공하게 해주고 있다(그림 5). 현재는 제한적인 임상연구가 진행되고 있지만 몇 가지 문제만 보완된다면 그동안 고음영역의 난청으로 보청기재활에 큰 도움을 받지 못한 상당수의 청각장애인들에게 적극적인 청각재활수단으로 자리 잡을 것이 확실하다.
[그림 4] 청각장애 정도에 따른 청각재활의 발달
선천성 유소아 농인 경우 인공와우수술은 거의 기적과도 같은 결과를 보이고 있다. 실제로 인간의 5가지 감각 중 청각은 유일하게 재활수단으로 보완이 가능하여 인간의 삶에 가장 중요한 요소 중의 하나인 의사소통을 언어로 가능하게 해주었다. 그런데 이 수술이 이토록 가능하게 된 이유 중 하나는 내이는 출생 시에 그 해부학적 구조와 크기가 이미 완성되어 나오는 유일한 기관으로 출생 직후에 수술을 한다고 가정해도 성장하면서 다시 수술을 해줄 필요가 없는 것이다. 소아의 인공와우수술 후 결과는 언제 수술을 하느냐가 가장 중요한 문제인데 최근 보고에 따르면 생후 6~9개월에 수술이 이루어지면 언어발달이 자연적으로 습득될 수 있는 기회가 있을 것으로 기대하고 있다. 즉 정상적인 언어발달이 이루어지는 시기에 맞추어 어린나이에 수술이 이루어지고 또한 양쪽 귀에 와우이식수술을 한다면, 정상의 90% 이상으로 청각/언어 발달이 이루어질 것으로 예상된다.
[그림 5] Hybrid 인공와우기기
청각재활의 수단에 대한 끊임없는 노력은 내이의 기능뿐만 아니라 청신경이 완전히 손상된 청각장애인들이 소리를 들을 수 있게 하는 장치를 고안하게 하였다. 1979년 수술로 인해 양측 청신경이 절단된 신경섬유종환자에서 처음으로 ABI(Auitory brainstem implant)가 미국의 House clinic에서 성공적으로 삽입되었다. 물론 당시에는 ball electrode로 소리의 인지만이 가능하였으나 이후 이식기의 많은 발전으로 최근에는 심한 와우의 골화, 와우기형, 청신경 형성부전 등의 환자에서 이 수술이 폭 넓게 사용되고 있으며, 다채널 전극의 발전으로 어음명료도도 많이 향상되었다.
이러한 청각재활 수단의 발전으로 거의 모든 영역의 청각장애는 그 해결의 실마리를 찾아가고 있으며, 현재와 같은 속도로 발전된다면 머지않아 모든 사람이 소리를 들을 수 있는 세상이 오지 않을까 기대해 본다.
2. 인공와우 청각재활 프로그램의 발달
인공와우수술이 본격화된 1984년부터 지금까지 전 세계적으로 약 10만 여명의 환자들이 이 수술을 받았고 앞으로 수많은 청각장애인들이 이 수술의 혜택을 받을 것이다. 우리나라도 1988년 이 수술이 시작된 이래 지금까지 3,000여명 가까이 시술을 받은 것으로 추정된다. 그러나 이 수술의 결과에 대해서는 아직까지 많은 허와 실이 있고, 특히 선진국과 개발도상국 혹은 그 나라의 의료시스템에 따라 그 결과는 큰 차이를 보이고 있다. 그 이유를 보면, 우선 인공와우이식술은 각막이식, 간이식, 신장이식 등의 다른 여러 이식수술과는 여러 가지 면에서 큰 차이점을 갖고 있다. 가장 큰 차이점은 다른 이식수술은 그 수술이 성공적으로 이루어진다면 각막이나 신장 그리고 간의 기능은 바로 가능하게 되는 반면, 와우이식수술은 와우 속에 전극장치를 성공적으로 이식하여 작동을 시킨다고 한다고 해도 소리를 통한 언어발달은 결코 기대할 수 있는 것이 아니다. 특히 소아 와우 수술이식자의 경우는 수술 후 체계적인 재활을 받지 않을 경우 마치 머리 속에 기계를 달고 다니는 것 이상에 아무런 효과를 기대할 수 없는 것이다.
지난 20여 년간 인공와우수술은 눈부신 발달을 해 왔다. 우선 하이테크놀로지의 발달과 청각전기생리학적인 이해의 발전 그리고 검사 장비의 발달에 따른 난청의 조기 발견 등이 이 수술의 발달에 큰 기여를 하였다. 그러나 무엇보다 그간의 수술 결과에 대한 임상적인 경험의 축적이 가장 이 수술 후 결과에 대한 큰 확신을 갖게 해주었으며, 이 과정에서 수술 후 재활에 대한 체계적인 발달과 그 중요성에 대한 인식이 확고하게 되었다. 흔히 컴퓨터에 비유하는데 수술은 새 컴퓨터와 프로그램을 새로 설치하는 것이고 그 사용법을 익히지 않으면 전혀 그 프로그램은 무용지물인 것처럼, 재활은 그 프로그램의 사용법을 익히는 과정에 비유된다. 따라서 이 수술은 수술 자체로 완성되는 것이 아니라 수술은 하나의 준비에 불과하다는 것이다.
이 수술이 발달된 선진국들의 경우 이러한 인식을 토대로 자국의 의료시스템에 맞는 와우수술 후 청각재활 프로그램을 체계적으로 운용하고 있다. 우선 수술을 받기 전 검사와 수술의 결정은 인공와우센터에서 주치의와 청각언어치료사를 중심으로 하는 전문 와우상담팀의 도움으로 이루어지며, 수술이 결정되면 수술 후 재활에 대한 장기적인 재활치료 계획이 수립된다. 일반적으로 약 3~4년간의 집중적인 재활이 이루어지는데 주로 청각재활은 특수학교나 지역 재활치료소에서 맡아서 이루어지며, 수술센터에서는 수술 후 매핑과 정기적인 평가, 그리고 지역재활치료소와의 긴밀한 상호 연계와 교육 등을 통해 효과적인 재활을 지원하게 된다. 미국의 경우 각 주마다 별도의 시스템을 운영하고 있고 각 와우수술센터는 그 주의 특수학교와 재활치료소와 밀접히 연계되어, 수술 후 재활 스케줄을 미리 마련한 후 수술이 진행되며, 각 수술센터에서는 통일된 재활 프로그램을 마련하여 지역 재활센터와 공유하고 있다. 영국이 경우에도 지역별로 인공와우센터가 운영되고 각 지역 재활치료소는 수술을 시행한 와우센터가 마련한 프로그램에 따른 재활치료를 시행한다.
그러면 우리의 경우는 어떠한가? 우리나라의 경우 인공와우 수술이 시행된지 이미 20년째를 맞이하고 있으며, 2,500명이 넘는 청각장애인들이 이 수술을 받았다. 그러나 이 수술을 시행하는 병원에서는 나름대로 프로그램을 운영하여 수술과 수술 후 기계장치의 적응을 위한 매핑프로그램은 운영하고 있다. 그러나 병원에서의 소극적인 투자와 수술 중심의 운영으로 수술 후 재활에 대한 프로그램을 체계적으로 운영하는 곳은 거의 찾아보기 어렵다. 우리나라 와우수술의 70% 이상을 담당해온 대형 대학병원의 경우에도 2-3명의 청각언어치료사만으로 와우센터를 운영하고 있어 대부분의 환자들은 수술 후 개인적으로 사설재활치료소를 찾아 나서고 있는 실정이다. 더욱이 이들 사설 청각재활치료소들은 와우수술센터와는 아무런 연계가 되어있지 않고 일부의 언어치료소를 제외하고는 와우수술 후 재활에 대한 준비와 경험이 없어 수술 후 효과적인 재활을 기대하기 어렵다. 또한 일부 언어치료소에 환자들이 집중되어 많은 시간 대기해야 하는 경우도 초래되고 있다. 그러나 무엇보다 심각한 문제는 이런 모든 결정을 환자의 부모나 보호자들이 스스로 알아보고 결정해야 한다는 것이다. 그러다 보니 선 경험자들의 조언에 의존하는 경우가 다반사가 되며, 인터넷이나 입소문 등에 의해 판단이 이루어지고 있다. 이런 상황 속에서 해마다 더 많은 환자들이 수술받기를 기다리고 있다. 이런 문제를 어떻게 해결할 것인가? 아니면 해결할 필요가 없는 것일까? 이러한 의문은 이 수술을 받은 수많은 환자들의 부모들의 한결 같은 의문이자 바람이다.
인공와우수술을 시행한 와우수술센터는 환자들에게 평생관리를 책임져주어야 할 의무를 갖게 된다. 그래서 영국의 유명한 노팅햄 인공와우센터에서는 이들에게 평생관리시스템을 개발하여 운영하고 있다. 그러면 우리나라는 이것이 가능한가? 현재로서는 매우 부정적으로 전망된다. 그 첫째 이유는 이런 시스템을 대형종합병원에서 도입하여 운영하기에는 수익성이 너무 적기 때문에 어느 기관에서도 최소한의 투자로 유지하려 하기 때문이다. 즉 수술정도를 가능하게 하는 최소 인력과 장비 외에 어떤 다른 투자를 기대하기에는 현재 대학병원의 여건으로는 불가능한 실정이다. 둘째로는 이 수술을 초창기부터 시작하여 발전시켜 온 기존의 대학병원의 와우수술센터가 지금 이러한 시스템을 도입하기에는 이미 너무 많은 환자들이 누적되어 현실적으로 이들을 소급하여 관리하기란 불가능해졌다. 외국의 대형 센터에서는 이미 수술 환자들이 늘어나고 차츰 쌓이면서 체계적으로 환자들의 일차적인 재활치료를 네트워크 지역재활센터에 넘겨주면서 와우센터는 일차적인 재활치료센터에서 장기적인 관리 센터로 자연스럽게 탈바꿈하였다. 셋째로는 이러한 체계적인 시스템의 필요성에 대한 국가적인 인식이 없으며, 관련학회나 전문 기관에서도 이런 문제를 해결하고자하는 움직임이 없기 때문에 그 수술 빈도가 폭발적으로 늘어나고 있는 시점에서 큰 변화를 기대하기는 어렵다고 판단된다. 즉 특수학교 조차에서도 늘어나는 와우 수술학생들을 어떻게 교육해야할지 망막한 실정이며. 향후 이에 대한 보완책도 세우지 못하고 있다. 특히 소아 인공와우 수술은 이러한 전문적인 인공와우센터가 절실히 요구되는 경우인데 그 이유는 다음과 같다.
① 성인에 비해 결과가 대단히 다양하다
② 수술 전 평가와 혜택의 예측이 어렵다.
③ 결과에 영향을 주는 요소가 매우 많다.
④ 실제적인 혜택을 보이기까지 많은 시간을 요한다.
⑤ 결과를 측정할 수 있는 도구가 부족하다.
⑥ 중요 결정과정에서의 부모의 책임과 장기적인 부모의 헌신이 요구된다.
⑦ 생에 걸친 전문적인 인공와우 팀의 헌신과 노력이 필요하다.
⑧ 다양한 전문가로 구성된 광범위한 인공와우 전문팀들의 협력이 필요하다.
3. 결어
최근 30년간 청각재활분야는 눈부신 발전을 거듭하고 있으며, 의학의 전 분야에서 가장 빠른 속도로 발전되고 있는 대표적인 분야가 아닐까 생각된다. 그러나 이러한 빠른 발전이 모든 청각장애인들에게 혜택으로 돌아가기 위해서는 정부기관, 학계, 전문기관, 그리고 사회 각 분야의 광범위한 인식개선과 노력이 하나로 모아져야 할 것이다.
청능 평가 도구와 재활 상담
대불대학교 언어치료청각학과
조 수 진
1. 서 론
청각장애는 다른 장애와는 달리 잘 드러나지 않는다는 특성 때문에 잘못 이해되거나 무관심속에 방치되기 쉬운 분야이다.1) 또한 개인의 삶에 미치는 영향이 상당히 크기 때문에 가정, 학교 혹은 직장 내의 일상생활이나 언어를 습득하는 과정에서 많은 어려움을 겪게 된다.15) 이렇듯 청각장애는 청각적 입력정보의 결핍으로 인해 가정이나 사회에서 경험하게 되는 일상생활 중의 의사소통장애로 발전하게 되는 것이다. 즉 청각장애로 인해 아동의 수용 및 표현 언어발달의 지연을 초래하고 이런 언어적 결함으로 학습장애를 유발할 수도 있다. 또한 의사소통의 어려움으로 사회적 고립이나 자아개념의 부족이 발생할 수 있으며, 직업선택의 문제로까지 확대될 수 있다. 특히 대부분의 청각장애아동의 언어발달 및 학업능력은 난청의 시기 및 정도, 아동의 연령 및 인지수준, 청각보조기구의 종류 및 착용시기, 학습동기, 가족의 지원 및 교육환경 등에 따라서 다르게 나타난다고 한다.7)
그러므로 청각장애아동을 위한 효율적이고 계획적인 재활과 교육을 제공하기 위해서는 대상 아동의 청각적 특징을 정확하게 평가하는 것이 무엇보다도 중요하며, 청각장애의 유무를 알아볼 수 있는 청능 평가의 임상적 의의가 크다고 할 수 있다. 본론에서는 청각장애아동을 위한 도구를 크게 객관적 평가, 주관적 평가 및 청력선별평가의 세 부분으로 나누어 살펴보고, 그에 따른 재활 상담에 대해서도 알아보고자 한다.
2. 본 론
1) 청능 평가 도구
① 객관적 평가
청능 평가 도구는 크게 주관적 검사와 객관적 검사로 나눌 수 있으며, 그 중 주관적 검사는 아동이 소리에 직접 반응하도록 하거나, 아동의 반응을 관찰하는 방법으로 아동의 능동적 참여가 필요하다. 반면에 객관적 검사는 아동의 능동적 참여를 필요로 하지 않고 검사 결과를 객관적(간접적)으로 분석할 수 있으며, 일반적으로 주관적 검사보다 먼저 시행하기도 한다.13) 이 때 연령에 따른 해부학적 및 생리학적 변화와 관련된 검사방법과 결과의 차이를 충분히 이해한다면 유소아 및 아동에게 매우 유용할 것이다. 객관적 검사의 종류에는이미턴스 검사(immittanceaudiometry),청성뇌간반응(auditorybrainstemresponse),이음향방사(otoacousticemission)및청성지속(안정)반응(auditory steady-state response) 등이 있다.
￭ 이미턴스 검사
외이도 입구에서 음향자극을 주고 고막에서 반사되어 되돌아오는 에너지를분석하여 고막과 중이구조물의 저항에너지(impedance)와수용에너지(admittance)를 측정함으로써 중이상태를 간접적으로 분석할 수 있는 검사이다.12) 이미턴스 검사의 종류에는 고막운동성검사(tympanometry)와 음향반사역치검사(acoustic reflex threshold)가 주로 사용된다. 유소아의 이미턴스 청력검사 시 가장 유의할 점은 탐침(probe)을 착용하는데 거부감을 가지지 않도록 하는 것이며, 유소아의 외이도 골부 형성이 아직 완전히 성숙하기 이전이므로 외이도의 탄력성 때문에 생길 수 있는 오차를 고려해야 한다.2)
￭ 이음향방사
음향 자극에 의해서 혹은 자생적으로 와우 내의 외유모세포(outer hair cell)에서 발생되어 중이를 거쳐 외이도에서 측정되는 음향에너지를 의미한다. 이음향방사의 발견으로 와우(cochlear)는 작은 소리에도 반응하고, 음을 방사하기도 한다는 점에서 능동적(active)이라고 말할 수 있고, 청각생리를 이해하는데 많은 도움을 얻을 수 있었다. 임상적으로는 음향 자극을 가한 후 발생되는 일과성유발이음향방사(transient evoked otoacoustic emission)와 변조이음향방사(distortion product otoacoustic emission)가 임상적으로 널리 이용되고 있다(그림 1).유발이음향방사(evoked otoacoustic emission)는 음향 자극에 의해 거의 모든 정상 귀(98~100%)에서 나타나는 반응으로 검사가 신속하게 진행되어 와우 기능에 대한 진단 목적 외에 유, 소아의 난청의 조기 발견이나 소음성 난청의 측정을 위한 객관적 선별검사로서의 의의가 크다. 또한 소음성 난청에서 일시적인 역치이동(temporary threshold shift)을 반영할 수 있고, 이독성 약물에 노출된 외유모세포의 손상을 조기에 진단할 수 있는 큰 장점이 있다. 그러나 주변 소음이나 중이의 상태 및 측정하는 탐침의 삽입 위치나 방법에 따라 영향을 받을 수 있기 때문에 가능한 민감도가 좋은 장비를 이용하여 비교적 조용한 공간에서 측정하는 것이 바람직하다. 더불어 이 검사만으로는 완전한 청각정보를 얻을 수 없기 때문에 여러 검사 결과를 종합해서 해석하는 것이 바람직할 것이다.
[그림 1] 정상 신생아의 일과성유발이음향방사(TEOAE) 결과
출처 : ILO 92 device(Otodynamic Ltd.) 결과
￭ 청성뇌간반응 및 청성지속(안정)반응
음 자극 후 1~10ms 사이에 내이, 청신경, 청각중추로 등의 청각전도로에서 발생되는 일련의 전기적인 변화를 표면전극을 이용하여 측정하는 검사법으로 비교적 마취나 신경안정제 등에 영향을 덜 받고 검사과정이 비침습적이어서 임상에서 널리 사용되고 있다(그림 2). 이를 통해서 청력손실의 유무, 손실의 정도와 유형 그리고 손실부위를 진단할 수 있으며, 특히 직접적인 청력평가가 어려운 신생아 및 어린이나 성인에게 실시하여 청력역치를 추정할 수 있고, 와우 혹은 청신경의 병변여부를 진단하는데 유용하게 사용될 수 있는 대표적인 객관적 검사에 속한다. 하지만 결과 판정에 있어서 검사자의 주관적인 판단에 의존적이며, 1000-2000Hz보다 낮은 저주파수에 대한 주파수 특이성이 비교적 낮아서 유소아나 성인의 객관적인 평가에 한계가 있는 것이 사실이다.
청성뇌간반응의 한계점을 보완하기 위해 개발된 전기생리학적 방법 중 하나가 바로 청성지속(안정)반응이다. 이 검사법 변조된 순음에 의해서 유발되기 때문에 청성뇌간반응 측정 시 주로 사용하는 클릭음(click)보다 와우의 좁은 부위를 자극하게 되어 주파수 특이성이 더 높고,10) 자동반응탐지 알고리즘(automatic response detection algorithm)을 사용하기 때문에 결과 판정에 있어서 검사자의 경험이나 주관적 판단에 근거하여 반응의 유무를 판단하는 청성뇌간반응의 단점을 보완할 수 있어서 좀 더 객관적이고, 신뢰도 있는 검사가 가능해졌다.6) 또한 클릭음이나 tone burst 자극 시 발생하는 자극음의 왜곡현상이 적게 발생하고 높은 진폭의 자극음으로 측정할 수 있기 때문에 고심도 난청자, 인공와우 이식대상자 및 주관적인 검사가 어려운 사람들의 청력평가에 유용하게 사용될 수 있다.
[그림 2] 정상인의 ABR의 파형형태와 잠복기 및 진폭
출처 : Handbook of auditory evoked responses by J.W. Hall(1992)
② 주관적 평가
위에서 언급한 객관적 검사 외에 유소아 및 아동을 위한 주관적 검사는 청각기능의 성숙도평가와 아동의 연령에 맞는 행동평가를 위해 반드시 필요하며, 무엇보다도 주파수별 정보를 얻을 수 있다는 점에서 중요하다고 말할 수 있다. 주관적 검사의 종류에는 순음청력검사(pure tone audiometry)와 어음청력검사(speech audiometry)가 보편적이며, 그 외 행동관찰청력검사(behavioral observation audiometry), 시각강화청력검사(visual reinforcement audiometry) 및 유희청력검사(play audiometry) 등이 있다.
￭ 순음청력검사 및 어음청력검사
순음청력검사는 음차(tuning fork)에서 발생하는 것과 같은 순음(pure tone)을 전기적으로 발생시켜 각 주파수에 따라 음의 강도를 조절하여 청력역치(hearing threshold)를 측정하는 방법으로 청각장애의 유무, 정도 및 유형 등을 알아보는 대표적인 주관적 검사이다. 즉, 각 주파수의 순음을 제시한 후 피검자가 약 50% 정도 반응하는 가장 약한 소리의 강도를 찾아서 청력도(audiogram)에 기록하며, 자극음의 전달방법에 따라 공기전도검사(air conduction test)와 골전도검사(bone conduction test)로 나눌 수 있다. 순음청력검사는 청력손실의 정도 및 유형에 관한 정보를 제공해 주지만, 청력손실의 유형에 따라서 어음에 대한 청취 및 이해능력의 평가가 달라질 수 있기 때문에 어음 자체를 자극음으로 사용할 필요가 있다. 기본적인 어음청력검사에는 어음청취역치(speech reception threshold test)와 어음명료도(speech discrimination test) 등이 있다.
정상아동의 경우 순음청력검사와 어음청력검사는 대개 5세가 지난 후 검사자와 아동간의 친밀감이 형성되면 꾸준히 반복검사가 가능해진다. 특히 아동이 습득한 언어는 연령, 생활환경과 밀접한 관련이 있고, 청각장애가 있는 아동의 경우 습득할 수 있는 언어가 제한되어 있기 때문에 어음청력검사 시 문제가 있지만, 경우에 따라서 매우 유용한 정보를 얻을 수도 있다. 즉 아동의 경우에는 순음보다 이미 습득한 언어를 사용해서 흥미를 유도하기 쉽고, 단어를 반복하거나 단어에 따른 그림을 찾도록 함으로써 보다 쉽게 청력역치를 구할 수 있다.2)
￭ 행동관찰청력검사
음향 자극에 대한 신생아의 행동변화를 관찰하는 것으로 출생 후 4개월까지 사용이 가능하지만, 신생아가 성장할수록 깨어있는 시간이 많고 주변의 변화에 민감하므로 3개월 이후에는 깨어있을 때의 반응도 포함시킨다. 검사 도구는 여러 가지 복합음을 생성하는 장난감을 이용해 측정할 수 있는데 소리가 재빨리 생성되어야 하며, 잠자는 상태에서 깨우기가 용이한 고주파수 영역을 포함하는 장난감을 사용한다. 또한 검사자나 엄마의 목소리를 이용해서 검사가 가능하다. 신생아는 소리 자극 전 적어도 1~2분 동안 움직임이 없는 잠자는 상태를 유지해야 하며, 그 상태에서 검사귀의 약 8~10cm 거리에서 장난감 소리를 들려주었을 때(자극의 지속시간은 2초를 넘지 말아야 함) 2초 이내의 반응을 관찰한다. 만약 깨어있는 상태라면 엄마의 무릎이나 가슴에 안겨있는 채로 검사를 실시하게 되는데 2명의 관찰자가 반응이라고 인정해야 하며, 관찰자는 신생아의 평소 몸동작을 익혀 두어서 소리에 대한 반응과 구별할 수 있어야 한다. 하지만 관찰자의 편견에 따라 좌우 될 수 있어 검사결과에 신뢰도가 떨어질 수 있다.
￭ 시각강화청력검사
신생아가 출생 후 6개월 정도가 되면 대부분 수평면인 좌우에서 음원의 위치를 찾기 위해 고개를 돌릴 수 있다. 그러므로 시각강화청력검사는 출생 후 6개월에서 24개월 정도의 유아에게 소리자극에 따른 연쇄적 시각강화를 익히도록 한 후, 소리자극을 주고 반응(head turn)을 나타내면 강화장난감을 보여주는 간단한 원리를 이용하는 것이다. 또한 행동관찰청력검사보다 훨씬 체계적이고 주파수별 측정도 가능하며 보청기 착용 후 기능이득검사(functional gain test)로도 응용이 가능하다. 하지만 좌우측 귀의 분리측정이 완벽하지 못하다는 단점이 있다.
￭ 유희청력검사
순음청력검사를 시행하기 전 단계에서 유희(놀이)나 장난감 등을 통해 집중력이 짧은 2~5세 아동의 호기심을 계속 유지하면서 청력역치를 평가하는 방법으로 특히 검사자와 아동간의 좋은 관계(rapport)가 형성되도록 해서 검사에 대한 두려움을 감소시킨다. 이 검사법의 장점은 시각강화청력검사보다 훨씬 체계적이어서 주파수나 좌우귀의 분리측정이 가능하지만, 놀이를 따라할 만큼 성숙하거나 훈련을 받아야 검사를 수행할 수 있다.
￭ 중추성 청능평가
아동의 언어발달지체, 학습장애, 읽기장애 등은 청력손실문제와 언어문제, 인지문제가 상호작용해서 나타날 가능성이 있기 때문에 더욱 주의 깊은 평가가 필요하다. 실제로 순음청력검사나 어음청력검사 결과는 정상이고 주의력에 문제가 없으며 언어이해능력과 표현능력이 모두 정상 범주이지만, 정보가 많은 메시지를 이해해야 하는 상황이나 소음이 많은 상황에서는 청각적으로 말을 이해하는데 어려움을 겪는 경우가 있다.1) 즉 말초적인 수준에서의 청력은 문제가 없으나 입력된 청각적 정보를 제대로 처리하지 못하는 경우가 있는데, 이런 경우 청신경 이후의 청각정보처리과정에서의 문제 즉 중추청각처리장애(central auditory processing disorder)의 여부를 확인해야 한다.
③ 청력선별평가
￭ 개요
신생아 난청은 1,000명당 약 1~3명에서 발생하는 가장 흔한 선천성 이상 중 하나이며, 출생 후 첫 3년 동안이 언어뿐만 아니라 인지발달 및 사회발달에 지장을 초래하게 된다. 즉 청각계통의 발달은 3세까지 80%이상 완성되며, 이 시기에 소리자극이 제대로 청각신경에 전달되지 못하면 대뇌의 청각-언어중추 영역이 역할을 제대로 할 수 없어서 말-언어장애가 발생하게 되는 것이다. 특히 언어발달에 있어서 생후 6개월 이내에 소리자극이 중요하기 때문에 난청의 진단과 청각재활이 늦어질 경우에 언어장애를 초래할 뿐만 아니라, 성장 후에 행동장애나 학습장애 등의 후유증이 발생하기 쉽다.3) 심지어 일측성 난청이나 25dB 이상에 해당하는 경도의 양측성 난청이 지속되는 아동의 경우에도 발음이나 언어발달에 지장을 가져올 수 있다고 한다.16)
이렇듯 신생아 난청에 대한 조기선별검사와 재활의 필요성이 대두됨에 따라서 2000년 미국 JCIH(Joint Committee on Infant Hearing)11)에서는 모든 신생아들을 대상으로 청력선별검사를 시행하도록 권고하였다. 즉 생후 1개월 내에 선별검사를, 생후 3개월 이내에 확진검사를, 확진 후 1개월 이내에 보청기를 착용시켜 늦어도 6개월 이내에는 재활치료가 시행되도록 하고 있다. 또한 기존의 보청기로 효과를 보지 못하는 12개월 이상의 고도 또는 전농 환아의 경우에는 인공와우(cochlear implant)를 시행할 것을 권고하고 있다. 국내에서도 저출산 시대에 아이들을 건강하게 키우기 위한 목적으로 보건복지부에서는 태어나는 모든 신생아의 선천성 난청의 질환 여부를 확인할 수 있는『신생아 청각선별검사 시범사업』을 2007년 8월 27일부터 전국의 시범지역에서 무료로 실시하고 있으며, 내년까지 시범사업을 실시한 뒤 평가 작업을 거쳐 전국의 모든 신생아들을 대상으로 검사를 확대할 방침이라고 한다. 대상은 서울시 은평구 등 전국 16개 시·도 시범지역 거주 가정의 신생아들로 약 1만 2천여 명이 해당되며, 검사를 위해서는 임산부들이 해당지역 보건소에서 무료검사 쿠폰과 모자보건수첩을 미리 받고 출산직후 1개월 이내에 지정된 병·의원에서 검사를 받은 후 쿠폰을 다시 제출하면 된다고 한다. 만약 검사결과 재검이 나오면 2차 협력병원에서 정밀검사를 받고, 확진 후 보청기와 인공와우 이식수술 등 재활치료를 받으면 된다.
￭ 선별검사 종류
선별검사는 검사하기가 쉽고 민감도와 특이도가 높아야 하며, 객관적인 기준이 적용 가능해야 한다. 이러한 조건을 만족하는 대표적인 검사가 바로 자동화 청성뇌간반응(automated auditory brainstem response)과 유발이음향방사이다.4) 자동화 청성뇌간반응은 35dBnHL 정도의 클릭음을 주어 정상 신생아에서 구한 청성뇌간반응의 표준치와 검사를 받는 신생아의 파형을 비교하여 자동적으로 통과(pass)와 의뢰(refer)가 측정되는 유용한 검사이다. 유발이음향방사의 경우 환자의 직접적인 관여 없이 비교적 빠르게 측정할 수 있고, 청력손실이 약 30dBHL 이상일 때는 반응을 측정할 수 없다. 특히 이 검사는 생후 24시간이 지난 후에 검사를 실시하는 것이 바람직하며, 삼출성 중이염이 있는 경우에는 와우의 외유모세포가 정상이더라도 검사 결과가 나쁘게 나올 수 있기 때문에 유의해야 한다. 하지만 신생아의 선별청력검사 결과는 주변 소음이나 움직임에 영향을 많이 받기 때문에 신뢰도를 확인하는 것이 중요하며, 검사결과가 통과기준에 맞더라도 신뢰도가 낮다면 재검사를 시행해야 한다.3)
2) 재활 상담
일반적으로 상담(counselling)을 청능재활 계획에 포함시키는 이유는 청력손실이 의사소통에 미치는 영향을 확인하고, 청각장애인 스스로 자기수용(self-acceptance) 능력을 향상시켜서 의사소통장애에 대처하는 방법을 알도록 하는 것이다. 또한 스트레스와 실망감을 감소시켜서 청능재활 서비스에 대한 만족도를 향상시키고자 하는 것이 주된 목적이 된다. 그러므로 청능재활의 첫 시작은 청각장애아동에게 필요한 상담과 안내 및 부모교육을 통해서 아동과 가족들이 청각장애를 잘 극복할 수 있도록 도와주는 것이다.
일반적으로 상담은 크게 정보전달 상담(informational counseling)과 개인적응 상담(personal adjustment counseling)으로 나눌 수 있다. 그 중 정보전달 상담은 ①아동의 청력도에 대한 설명, ②청각장애로 인해서 아동이 들을 수 있는 소리와 들을 수 없는 소리는 어떤 것이 있는지, ③여러 가지 상황에서 아동이 말소리를 어느 정도 이해하는지, ④보청기 관련지식, 관리요령 및 사용법, ⑤인공와우 관련지식 등에 대해서 보다 전문적인 정보를 제공하는 것이다. 반면에 개인적응 상담은 장애에 대해서 아동이 얼마나 관심을 가지고 이해하고 느끼는지, 학교나 외부 사회에서 아동이 장애로 인해 실제적으로 느끼는 한계점은 무엇인지 등과 같은 심리적인 측면에서 접근하는 기법으로 이 두 가지 상담기법을 적절히 조절해서 시행하는 것이 바람직 할 것이다.15) 물론 상담에 대한 정보를 수용하는 능력이나 정도는 아동의 나이, 언어이해 수준 및 일반적인 능력에 따라 다소 차이날 수 있다.
효과적인 상담기법은 첫 번째, 청각장애와 관련된 사실을 명확하고 쉬운 언어로 되도록 아쉬운 느낌을 실어서 설명해야 하며, 목소리나 표정 등으로 청각장애라는 불행에 유감을 표하며 동참하는 느낌을 주도록 해야 한다. 두 번째, 전문가 자신이 말을 주도적으로 하기 보다는 들음으로써 부모의 고통을 덜어주는 것이 중요하다. 세 번째, 부모가 할 일상적인 역할의 중요성과 자신감을 실어주도록 한다.14)
부모교육의 내용은 만약 인공와우를 착용하고 있는 아동이라면 ①어음처리기, 건전지 교체와 지속시간, 민감도 조절 및 외부장치에 탈착법 등과 같은 장치에 대한 교육, ②Listening 6 test를 통해서 아동이 적절하게 듣고 있는지 점검, ③수분이나 습기에 유의하면서 기기에 대한 문제해결방법 등 장애아동에 관련된 여러 가지 문제를 포함시켜서 진행해야 한다.5)9)
3. 결 론
최근 여러 가지 사회문제와 더불어 청각관련 문제는 국내외적으로 청력손실에 대한 조기발견 및 재활의 중요성이 강조되면서 많은 관심의 대상이 되어왔다. 특히 청각장애아동을 위한 정확한 청능평가와 상담은 재활의 첫 시작을 결정하는 중요한 관문으로 청능평가 시 아동의 생물학적 나이보다는 발달적 나이를 기준으로 시행하는 것이 바람직하다. 즉, 5세 아동이 발달지체 및 언어지체를 보여 2세 이하의 인지도를 갖고 있다면 2세 이하에 맞는 검사법을 응용해야 한다. 또한 청력이 심고도 이상이거나 말을 하지 못하면 유희청력검사와 시각강화청력검사를 함께 시행하는 복합적인 방법으로 아동 개개인의 특성에 맞는 적절한 검사를 시행하는 것이 바람직하다.
￭ 참고문헌 ￭
1. 김영욱. 청각장애아동 교육의 이해. 서울;학지사, 2007.
2. 대한이비인후과학회. 이비인후과학-두경부외과학:기초이과(청력검사). 서울, 일조각, 2005.
3. 문성균, 박홍준, 김영주, 박문성, 정연훈, 박기현. 신생아 청각선별검사의 결과와 비용효과 분석. 대한이비인후과학회지, 45;1052-6, 2002.
4. 박찬, 차흥억, 장일환, 김선태, 김찬우, 오승철, 김상희. 변조이음향방사를 이용한 신생아 청력선별검사. 대한청각학회지, 3(1);71-77, 1999.
5. 송영혜. 장애아 부모교육. 난청과 언어장애연구, 13(1);3-9, 1990.
6. Cone-Wesson B, Dowell RC, Tomlin D, Rance G, Ming WJ. The auditory steady-state response:Comparisons with the auditory brainstem response. Journal of Acoustical Society of America, 13;173-87, 2002.
7. Davis JM. Management of the school age children;Psychosocial perspective. In FN Bess(Ed.), Hearing impairment in children. Parkton, MD:York Press, 1988.
8. Hall JH. Handbook of auditory evoked responses. Boston:Allyn and Bacon, 1992.
9.Hull HA. Aural rehabilitation:Serving children and adults. San Diego, Singular Thomson Learning, 2001.
10.John MS, Dimitrijevic A, Picton TW. Auditory steady-state responses to exponential modulation envelopes. Ear and Hearing, 23(2);106-17, 2002.
11. Joint Committee on Infant Hearing. Joint Committee on Infant Hearing 2000 Position Statement. Internet Homepage of American Academy of Audiology, Professional Resources, 2000.
12. Martin FN. Introduction to audiology(9th). MA;Allyn & Bacon, 2002.
13. Newby HA, Popelka GR. Audiology. Englewood Cliffs, NJ: Prentice- Hall, 1992.
14. Northern JL. Hearing in children(5th), Lippincott Williams & Wilkins, 2002.
15. Tye-Murray N. Foundations of aural rehabilitation:children, adults and their family members(2th). Thomson, Delmar learning, 2004.
16. Yoshinaga-Itano C, Gravel JS. The evidence for universal newborn hearing screening. American Journal of Audiology, 10(2);62-4, 2001.
보청기와 FM시스템을 이용한 청능 재활
한림대학교 청각학과
임 덕 환
1. 보청기를 이용한 청능 재활
학령기 아동의 청각은 의사소통 기술능력 발달 과정에서 중요한 역할을 하고 있다. 이 시기에 필요한 능력들을 학습을 통해서 가장 빠르게 흡수하는 시기이기도 하다. 더구나 청각장애를 가진 난청아의 경우에는 정상아동보다 추가적인 어려움이 있게 된다. 최근 보건복지부 통계에 의하면 청각장애가 삼대 만성 장애 중 하나로 되어 있으며, 현재 이러한 난청아들을 위한 청능재활에 보청기나 FM 시스템이 큰 도움을 주고 있다. 효과적인 재활프로그램을 위해서는 이들의 난청과 청능재활의 시행여부를 조기에 확인하는 일부터 필요하다.
보청기를 이용한 재활은 적절한 기간에 걸쳐서 보청기의 여러 변수들을 착용자의 난청 상태에 가장 적합하게 조절하고, 그 결과를 확인하는 과정으로 보청기를 이용한 청각재활이 이루어진다. 여기에 개인별로 만들어진 청능 훈련과 같은 청능재활 과정의 수행으로 그 효과가 극대화되게 된다. 이러한 과정은 보청기 착용 시작에서부터 세심한 주의를 필요로 하여 전문 청능사와 상담이 필수적이다. 보청기의 성공적인 청능재활은 사실상 이런 여러 단계의 과정을 충실히 이행하는데 있다고 볼 수 있다.
초기에 대상자의 난청 상태에 대한 정확한 청력평가가 이루어져야 한다. 이러한 평가 결과를 바탕으로 현재의 기술들이 착용자의 기대에 어떤 도움을 줄 수 있는지 판단되어야 하고, 이 대상자의 난청 상태와 기대에 가장 잘 부합되는 보청기를 선택해야 한다.
보청기 적합과 확인, 청능재활 훈련 전 과정을 통해서 단계 별로 끊임없이 착용자나 보호자와의 상담이 이루어지게 된다. 최적의 조절을 위해서는 착용자의 협조가 필요하며 이러한 협조의 기대는 대상자와 보호자 간에 이러한 재활 과정 전반에 대한 이해와 적극적인 동기가 없이는 어려운 실정이다.
청력검사
→
보청기선정
→
단계별 조절
→
결과확인
[효과적인 보청기 선택과 청능재활을 위한 단계 별 과정]
보청기 적용 초기에 필요한 자료들을 얻기 위해서 청각장애아의 경우에 연령에 따라 주관적이거나 객관적인 평가법이 선택적으로 적용되게 된다.
① 탐지와 변별을 포함한 기본 청력 평가 및 청력손실의 유형에 관한 자료
② 어음 대역의 순음 주파수에 대한 dynamic range 정보
③ 상담과 자료에 근거한 청각자료 및 재활 과정 설정
④ 추가적인 의학적 처치나 치료의 필요성 여부
⑤ 청능 재활과정에 대한 주변 여건
보청기 적합에 대한 확인은 functional gain의 측정이나 insertion gain을 구하여 목표 값과 비교하여 해 볼 수 있다. 우선 probe microphone을 이용한 insertion gain을 측정하는 방법이 있으며, 이외에 스피커나 earphone을 사용한 functional gain을 측정하는 방법이 있다. 이러한 이득들은 UCL과 threshold와 같은 loudness자료에 근거하여 결정되게 된다. 이러한 적합에 대한 확인은 주로 말소리 탐지에 관한 능력을 측정하는 것으로 이 자료 자체만으로는 어음의 변별에 관한 정보에 도움을 주지 못하며, 여러 가지 speech test 자료를 이용하여 추정하게 된다. 그리고 최종 어음 인지 향상을 위하여 적합 확인된 변수들이 수정되기도 한다.
이 probe microphone을 이용한 real ear measurement에는 다음과 같은 측정 방법들이 있다. 이 실이 측정은 필요에 따라서 간편히 실시할 수 있는 여러 장점이 있으며, 특히 대상자가 주관적 검사가 어려운 유소아인 경우에 유리하다.
① REUR (Real-Ear Unaided Response)
② REUG (Real-Ear Unaided Gain)
③ REOR (Real-Ear Occluded Response)
④ REOG (Real-Ear Occluded Gain)
⑤ REAR (Real-Ear Aided Response)
⑥ REAG (Real-Ear Aided Gain)
⑦ REIG (Real-Ear Insertion Gain)
⑧ RESR (Real-Ear Saturation Response)
⑨ RECD (Real-Ear Coupler Difference)
⑩ REDD (Real-Ear Dial Difference)
다른 일반적인 방법은 같은 목적으로 sound field test를 이용하여 functional gain을 측정하기도 하는데, 이 방식 역시 모두 탐지에 근거한 것이기 때문에 변별을 위한 검사나 청능 훈련은 별도로 하여야 한다. 탐지, 변별, 확인, 이해의 전 과정에 필요한 청능재활 중에 변수들의 수정이 필요하게 되며 이 조절과 함께 다시 재확인을 반복하게 된다. 이 과정에서 추가적으로 양이 착용과 일측 착용에 따른 이득 및 주파수 특성 조절, 음량 조정 등 사용자가 조정하는 선택사항, 음성신호처리방식의 특성과 선택, telecoil 사용 여부와 그 예민도 조절, assistive listening device와 호환성 설정, 사용 환경별 조절 변수기능의 프로그램화 등을 하게 된다.
과정 중에 목표했던 소리 탐지 역치나 변별을 확인하는 방법은 여러 가지가 있다. 일반적으로는 주관적인 청력 검사를 하여 보청기 착용 후 결과를 확인하게 된다. 유소아의 경우는 aided ABR이나 MMN 같은 객관적인 검사법을 이용하여 언어 탐지나 언어 변별력을 측정평가 할 수 있고, 안전한 음압 레벨의 확인을 위하여 ART 검사 결과를 이용하기도 한다. 결과에 대한 종합적인 판단방법으로 Hearing Aid Performance Inventory (HAPI)와 같은 설문조사를 이용하여 착용 후 성과를 평가할 수 있으며, 어느 경우나 기대치에 대한 조정이 필요하면 자료에 근거한 상담의 역할이 중요하게 된다. 결론적으로 모든 조절과 훈련은 기본변수와 환자의 특성을 살리는데 적용되어야 한다.
2. FM시스템을 이용한 청능재활
현재 학령기 난청아동들에게 교육환경에서 전달되는 소리 정보가 최대한 잘 전달할 수 있도록 하는데 FM 시스템이 상당한 도움을 주고 있다. 현재 FM시스템은 단순한 통신방식의 하나인 frequency modulation 자체를 의미하기 보다는 난청인 교육장소 등 어떤 목적을 가진 공공장소에서의 무선 정보전달 시스템의 의미로 확대 해석되고 있다. 실제로, 교실 환경 면에서 개인용 수화기를 사용하거나 스피커를 사용하는 FM시스템을 구축하여 잡음 등에 대한 소리정보의 전달의 효율성을 개선하고 문제를 예방하는 사례들을 볼 수가 있다.
교실 환경에서 정상인 아동의 경우도 소음이 있는 환경이나 음향학적으로 반향이 심한 환경에서는 말소리를 알아듣기가 어려우며 난청아에게는 더욱 심각하게 작용한다. 전음성 난청이나 최소한의 감각신경성 난청인 경우 (순음평가 시에 평균 역치가 대략 15-25dB HL인 경우가 포함됨) 에 교실 음향 특성이 미치는 비중이 상당히 높습니다. 주로 신호대잡음비(SNR)와 반향시간(reverberation time, RT 60)이 관련된 변수들이다. 이러한 특성들에 대하여 선진국에서는 교실에 학생들이 없는 경우에 법적으로 지켜져야 할 권장수치들이 있으며, 우리도 음향학적으로 보장된 교실에 대한 제도를 가져야겠지만 우선 최소한 0.6초 미만의 반향시간과 가능한 최소화된 주변 잡음수준이라도 유지하는 것이 필요할 것이다.
학령기 아동이 교실 주변 소음에 대하여 보이는 처리능력을 직간접적으로 평가하는 여러 검사들이 있다. 이 중에서 hearing in noise test(HINT)를 보면 정상그룹의 경우도 대략 12세 정도 까지는 그 지속적으로 그 역치가 감소하여 소음 속에서 말소리를 변별해내는 능력이 점진적으로 향상되는 것을 볼 수 있는데, 이는 사춘기 정도에 이르러 대략 정점을 이루고, 그 이후에 노년이 되면서 이러한 능력의 역으로 퇴화되는 것을 보게 된다(그림 1). 학령기 아동은 성인보다 소음 속에서 말소리를 선별해내는 능력이 부족하기 때문에, 음향적으로 열악한 교실에서 말소리에 의한 청각정보를 수용하기가 대단히 어렵다. 특히 난청아의 경우는 더욱 상황이 어렵고, 언어에 대하여 무관심하게 되며, 이것이 습관으로 굳어지게 되는 경우와 같이, 여러 연관된 부정적인 효과가 추가로 나타나게 된다.
난청아의 경우에는 교실에서의 음향특성이 더욱 중요한 역할을 하게 된다. 이러한 음향특성을 개선하여 주기 위해서 교사와 학생간의 의사소통에 도움을 주는 FM시스템을 설치하고, 사용하게 된다. 현재 이러한 시스템은 여러 가지 형태가 있으며, 수업구성 학생들의 분포나 교과정의 내용에 따라서 차이를 보인다.
[그림 1] 연령별로 살펴본 소음에서 말소리 탐지 능력비교(Soli et al, 1997)>
교실환경에서 사용되고 있는 일반적인 증폭방식에는 현재 FM 및 IR(적외선)을 이용한 시스템이 주류를 이루고 있으며, 현재 Bluetooth 기술에 의한 시스템도 상용화 단계에 이르고 있다. 이러한 시스템을 상품화 하여 출시한 곳은 전 세계적으로 약 10개 정도의 제조사들이 있고 상용화된 가격도 매우 다양하며, 이러한 시스템의 특징은 다음과 같다.
▪ 교실에 사용하는 FM 증폭 시스템의 특징
- 사용 주파수가 제한되어 있다.
- 교실내의 위치에 따라서 신호가 약해지는 것이 거의 문제가 되지 않는다.
- 여러 개의 마이크를 동시에 사용할 수 있다. 단, 주파수 할당으로 인해 그 숫자가 제한된다.
▪ 교실에 사용하는 IR 또는 Bluetooth 기반의 증폭시스템 특징
- 적외선의 경우는 사용 주파수제한이 거의 없다.
- 햇빛이나 다른 적외선의 영향을 받을 수 있다.
- 교실내의 위치에 따라서 신호가 약해질 수 있다.
- 여러 마이크를 동시에 사용할 수 있다.
- 주변의 유사기기에 영향을 거의 주지는 않는다.
학교 교실 환경에서 흔히 사용하는 증폭시스템을 점수화하는 평가지가 자주 활용되는데, 이러한 평가는 초기 설치뿐만 아니라 청능훈련 및 재활과정에서도 수시로 참조하게 되고, 또한 시스템의 이해에도 도움이 된다. 음향환경 하에서 FM 시스템의 효용성과 청능훈련 및 재활결과를 객관화하는데 자주 사용되는 평가지의 종류는 다음과 같다.
- SIFTER: Screening Instrument for Targeting Education Risk
- Preschool SIFTER: screening Instrument for Targeting Educational Risk in Preschool Children (Age 3-Kindergarten)
- LIFE: Listening Inventory for Education: Teacher Appraisal of Listening Difficulty
- LIFE: Listening Inventory for Education: Student Appraisal of Listening Difficulty
- CHAPS: Children's Auditory Performance Scale
- Classroom Acoustical Modification Efficacy Scale (CES-1)
- FM Amplification Efficacy Scale 1 (FES-1)
- Sound Field Amplification Efficacy Scale 1(SES-1)
이러한 FM 시스템이 가장 효과적인 경우는 일방적으로 선생님이 강의를 하고 학생들이 수업을 듣는 형태의 수업인 경우이다. 그러나 특히 학령기 아동인 경우는 이러한 단일 음원 형태의 일률적인 수업형태보다는 여러 음원들에 대하여 반응을 하여야만 하는데 수업형태가 많으므로 수업 목적과 형태에 맞추어서 방의 음향특성을 전반적으로 개선하는 노력도 하여야 한다. 선진국의 경우 2002년에 여러 전문가들이 일반학교의 교실건축에 필요한 음향특성들을 새롭게 법제화하여 규격화 하였고(ANSI, 2002), 이러한 법령의 시행을 제도적으로 의무화 하고 있다. 현재 난청아 개개인의 난청과 수업환경에 대한 조기 평가와 중재과정에서 FM 시스템은 꼭 필요한 도구 중 하나이다. 각 기관별 상황에 적합한 시스템을 선택하고 활용하는데 청능 전문가의 적절한 도움을 받아야 한다고 본다.
▪ 참고문헌 ▪
1. ANSI, Acoustical performance criteria, design requirements, and guidelines for schools, 2002, S12.60-2002.
2. Katz J, Handbook of Clinical Audiology, 5th, Williams & Wilkins, 2002.
Neuman, AC, Sound quality in hearing aids, MIT Encyclopedia of Communication Sciences and Disorders, pp. 477-479, 2003.
3. Pavlovic CV, Speech spectrum consideration and speech intelligibility in hearing aid evaluations. Journal of Speech and Hearing Disorders 54(1):3-8, 1989.
4. Soli SD, Sullivan JA, Factors affecting children's speech communication in classrooms, JASA, 1997:101: 3070.
5. Valente M, Strategies for selecting and verifying hearing aid fittings, Thieme, 1994.
6. Warrier C, Johnson K, Hayes E, Nicol T, Kraus N, Learning impaired children exhibit timing deficits and training-related improvements in auditory cortical responses to speech in noise, Experimental Brain Research, 2004;154: 431-441.
인공와우를 이용한 청능 재활
서울아산병원 이비인후과
오 수 희
1. 청각재활
1) 정의
청각재활이란 선천적 혹은 후천적으로 상실되거나 약화된 청각기능을 본래의 청각 기능에 최대한 가깝게 다시 활용하도록 하는 것.
2) 재활프로그램
① 말․언어 진단
② 개별 보청도구(보청기, 인공와우 등) 적합
③ 듣기 학습(청능훈련)
④ 말․언어 중재
⑤ 부가장애에 대한 중재 및 타 전문인으로의 의뢰
⑥ 장애인 개별 상담
⑦ 가족 및 타 전문인과의 상담
3) 목적
▪ 언어 습득 후 난청 아동 및 성인
- 자연스러운 말소리와의 차이 → 새로운 말소리에 대한 적응
- ‘듣기’ 능력의 개인차이 → ‘듣기’ 능력의 향상
▪ 언어 습득 전 아동 및 성인
- 말․언어발달 지체 → 말․언어의 정상 발달
- 의사소통 문제로 인한 사회 참여 어려움 → 구어를 통한 의사소통 능력의 향상
4) “듣기” 학습 ( learning to listen )
- hearing(물리적 현상) vs listening (학습된 행동)
- 소리 vs 의미 있는 소리
- 듣기(listening) 학습 & ‘듣기’를 통한 학습
5) 청능훈련 - 듣기 학습 단계
청능훈련은 환경음 및 말소리를 듣는 능력을 키움으로써 시각의 도움 없이 청각적인 지각을 통해 의사소통능력을 키우는 것을 목적으로 하는 과정이다. 여기에서는 소리의 존재유무를 판단하는 것에서부터 시작하여 각각의 소리들이 지닌 특색을 파악하고, 소리의 갖는 여러 가지 의미를 알게 함으로써 음성언어의 이해를 도모할 뿐 아니라 청각능력의 향상을 통해서 발성 및 조음능력의 신장도 꾀하게 된다. 청능 훈련의 단계는 견해에 따라 조금씩 차이는 있으나 대개 4단계로 나눠질 수 있다.
① 소리의 감지(detection) 단계
다양한 환경음 및 친숙한 말소리의 유무를 감지하는 단계이다. 성인의 경우에는 특별한 과정을 거치지 반응을 보일 수 있으나 나이 어린 아동이나 유아의 경우에 소리의 존재에 대해 알고 거기에 반응을 보여야 하는 것은 매우 어려운 과제가 될 수도 있다. 청능훈련의 가장 기본이 되는 단계인 만큼 많은 시간이 소요되더라도 아동으로 하여금 올바른 방법을 익힐 수 있도록 하는 것이 중요하며, 이를 위해 다양한 놀이와 장난감을 통한 연습이 필요하다.
② 소리의 변별(discrimination) 단계
소리를 변별한다는 것은 각 소리가 서로 다른 소리이거나 같은 소리임을 아는 것이다. 이 때에는 주파수에 따른 여러 환경음과 말소리의 초분절적 특징(강도, 음도, 길이, 리듬 등)을 이용하여 변별을 유도할 수 있다.
③ 소리의 확인(identification) 단계
소리의 확인 단계에서는 이제까지 소리에 대한 적응을 바탕으로 해서 개별 단어 및 개별 자모음, 초분절적 요소 등을 확인하도록 한다. 이 때 각 음소의 주파수와 발성 위치, 단어의 경우 음절수와 공통되는 음소들, 초성 및 종성의 종류 등 많은 부분들을 고려하여 각 개인에 맞도록 시행하여야 한다. 이 단계에서는 개개인의 흥미나 인지 정도, 어휘력, 나이, 주파수별 청력 정도 등에 따라 많은 변수가 있기 때문에 이러한 개인 차이를 인정하고 많은 시간과 노력을 기울여야 한다.
④ 소리의 이해(comprehension) 단계
주로 문장 및 이야기를 통한 문맥의 이해 단계로 위에서 확인한 개별 단어와 음소의 확인을 통해 전체 문장이나 이야기의 흐름과 내용을 파악해야 하는 단계이다. 문장의 난이도에 따라 때로는 수행력에 변동이 있을 수 있으므로 위 단계와 적절히 병행할 수도 있으며, 개인차를 고려한 자료 개발과 함께 문장력의 향상도 목표로 할 수 있다.
⑤ 기타
전화를 통한 듣기나 노래(음악) 듣기의 경우는 위의 단계들이 적절히 이루어졌을 때 가능해지는 단계로 가장 어렵고, 또 개인에 따라서는 이 단계에까지 이르지 못하는 경우도 많이 있지만 각 개인에 맞추어 시기적절한 연습이 시도되어야 한다.(content) : 친숙성, 음향학적 대조
6) 듣기 학습 시 고려 요소
- 방법(presentation) : 발화속도, 일정부분 강조, 언어학적 복잡성, 반복
- 내용- 맥락(context) : 이야기의 주제, set의 크기
- 듣기 외의 의사소통 방법 사용(독화, 수화, 지화, 글 등)
- 치료자와의 관계현성
- 인공와우의 상태
- 부모의 협조
7) 아동 재활시 고려 사항
- 말․언어 정상 발달 단계 기준
- 개별적인 청능훈련보다 일상에서 듣기 기술 발달시킬 수 있도록
- 구조화된 기술을 익히되 기계적, 암기식 방법 제한
→ 자연적이며 의미 있는 상호작용
- “Hearing Age" 고려
8) 성인 재활 프로그램 구성
- 말소리 변별 : 음절 구조, 단어 선택(다양한 품사 선택), 목소리 구별, 문장의 종류, 초분절 요소 변형
- 문장 이해 : 구문 구조, 이야기의 난이도, 말하는 속도 고려
- 일상 대화 (개개인의 경험, 흥미 반영)
- 타인간의 대화 이해하기
- 노래, 음악 듣기
- 무의미 음절 확인(closed set, open set)
- 전화 연습
9) 성인 재활 치료 시 고려 사항
- 개인적인 요구 정도, 사회적 위치, 직업, 전공, 문장 구사력, 어휘력, 읽기 쓰기 능력, 전반적 인지 능력, 성격
- 각 단계별 난이도 조절 ( 도전할만한 과제가 되도록)
- 회기의 규칙성
- 치료의 필요성 자각
10) 청소년 재활시 고려 사항
- 말․언어 발달 정도
- 가정 및 사회적 배경, 기대치, 동기
- 정서적 안정
- 언어습득 전 / 언어습득 후 난청 여부
- 자료의 선택(생리적 나이 고려)
11) 부모의 참여
- 가정 중재 , 일상으로의 적용 기술 익히기
- 치료과정에서의 의사소통 파트너
- 아동의 흥미와 능력 등을 치료자에게 전달
- 아동의 의사소통 의도 해석
- 행동 조절 기술
- 목표의 이해
- 한정된 치료시간
- 장기적인 듣기․말․언어
12) 인공와우 이식 후 청각재활 시기 및 기간
영 유아의 경우에는 speech processor를 켜기 전이라 하더라도 지속적인 말과 언어에 대한 중재가 이루어져야 하며 첫 mapping후에는 보다 집중적인 청능 훈련을 포함한 중재를 시행하게 된다. 성인이나 학령기 아동의 경우에는 mapping후 약 1주일 정도의 소리에 대한 적응 기간이 지난 후 재활교육을 시작하게 된다. 재활교육의 기간은 와우 이식 후 소리에 대한 적응정도, 언어인지도, 언어발달 변화 정도, 가족과 주변의 협조 및 본인의 노력 등 여러 가지 요인 등에 따라 수개월에서 수년까지 다양하게 변화될 수 있다.
2. 청각장애 아동의 재활
1) 청각장애 아동의 의사소통 방법
역사적으로 청각장애아동의 교육방법은 두 가지로 분류되는데 Oral/Aural 접근법과 Signing 접근법이 그것이다. Oral/Aural 접근법은 듣기와 말하기 중심의 접근법이고 Signing
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