민간보험 손해사정 관련 의료기관 서류발급 등 안내 및 원내 비급여 진료비용 고지․게시 협조요청

[민간보험 손해사정 관련 안내]

○ 최근 민간보험(질병, 상해 보험 등) 가입자가 한방의료기관을 이용한 경우 그 손해액 및 보험금에 대한 손해사정을 위해 손해사정사가 의료기관을 방문하여 진료확인 및 관련 서류를 요구하는 경우가 종종 발생하고 있어 관련 내용 및 유의사항을 아래와 같이 안내하오니 업무에 참고하시기 바랍니다.

= 아    래 =

○ 손해사정사
  - 보험사고 발생시 손해액 및 보험금의 산정업무를 수행하는 자로써, 손해발생 사실 확인, 보험약관 및 관계법규 적용 적정여부 판단, 서류작성 및 제출 대행, 보험회사에 의견진술 등 업무를 수행함.
  - 또한, 손해보험, 생명보험, 자동차보험, 화재보험 등 가입자와 보험사 간의 분쟁 조정 역할을 수행함.

○ 손해사정을 위한 진료확인 과정

        <피보험자 면담>                      <의료기관 방문>
   
○ 확인사항
 - 보험 가입 경위
 - 가입시 고지 사항
 - 발병 경위(사고내용)
 - 치료 경위
 - 가족력, 과거병력 등
==>
○ 확인사항
 - 내원일(초진일) 및 내원 경위
 - 진단명, 검사명 및 검사결과
 - 과거력, 치료기간 등
○ 서류요구
 - 진료기록부 사본
 - 진단서, 진료확인서
 - 과거력 중 특이사항 등
 * 사고와의 인과관계 및
  기왕증 치료여부 등 확인


○ 서류 발급시 유의사항

  - 진료기록 열람 및 사본 발급(의료법시행규칙 제13조의2)
   

② 법 제21조제2항제2호에 따라 환자가 지정하는 대리인이 환자에 관한 기록의 열람이나 그 사본의 발급을 요청할 경우에는 다음 각 호의 서류를 갖추어 의료기관 개설자에게 제출하여야 한다.
 1. 기록열람이나 사본발급을 요청하는 자의 신분증 사본
 2. 환자가 자필 서명한 별지 제9호의2서식의 동의서 및 별지 제9호의3서식의 위임장. 이 경우 환자가 만 14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하여야 하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부하여야 한다.
 3. 환자의 신분증 사본. 다만, 환자가 만 17세 미만으로 「주민등록법」 제24조제1항에 따른 주민등록증이 발급되지 아니한 자는 제외한다.



  - 진료기록 교부 내용의 범위 및 비용 징수(보건복지부 유권해석)
   

○ 보험과 관련 없는 환자의 과거력 등의 비밀이 누설될 수 있는데 비밀누설에 따라 의사가 처벌을 받을 수 있는지 여부?

=> 환자 자신이 직접 작성․날인하여 교부한 위임장에는 위임내용을 구체적으로 명기하도록 규정하고 있는 바, 환자가 명기하여 교부를 위임한 부분에 대한 진료기록사본발급은 비밀누설과 관련이 없을 것이나, 위임내용을 벗어난 기록의 교부는 비밀누설에 해당될 수 있음.

○ 진료기록 등 사본교부와 관련된 비용은 실비를 징수할 수 있도록 한 바, 의료기관은 실비 범위 내에서 사본교부수수료에 적정한 금액을 징수할 수 있을 것임.



  - 진단서 발급(보건복지부 유권해석)
   

○ 환자 또는 보호자의 동의 없이 가해자, 보험회사, 택시․버스공제조합 직원에게 진단서를 발행하여서는 안 됨.

○ 소견서는 일반적으로 동일 의료기관에서 다른 과나 다른 의료기관에서 동일 환자의 진료에 참고할 수 있도록 하기 위하여 진료의사가 자신의 소견을 적은 것으로,
  보험회사 등에서 요청하는 소견서는 일반진단서를 말하는 것이라 할 수 있음.

○ 환자나 가족, 보험사 등이 요구하는 소견서라는 것은 일반진단서를 말하는 것이라 보여지므로, 이를 교부시 본인이 그 비용을 부담해야 하는 사항임.


     

○ 진단서 적시 내용, 추가 발급 가능 여부, 다른 의료인 소견서 발급 등

 - 교통사고로 인한 상해에 대하여 보험회사에 제출할 목적으로 발급하는 진단서는 그 목적에 따라 당해 교통사고와 관련된 상해에 대하여만 기술하는 것이 타당할 것인 바, 상해 여부가 당해 교통사고로 인한 것인지 여부는 전적으로 의료인이 판단 처리할 문제이며, 다만, 진단하지 아니한 질병을 기재하는 등 허위사실을 기재할 경우, 이는 허위진단서 발급으로 형사처벌 대상이 됨.

 - 의사가 초진 후 진단서를 교부하고 초진 후 5일만에 추가 진단서를 교부하는 것은 병상의 변화가 있을 수 있으므로 의사가 환자를 재차 진찰한 결과라면 치료기간 변경은 가능한 것이고, 질병의 원이이 상해로 인한 것일 때에는 상해의 원인, 상해부위 및 정도, 치료기간 등을 기재한 상해진단서를 교부받아야 할 것임.

 - 피해자가 제출한 진단서에 대해 보험회사가 자문의사에게 소견서를 받아 이를 기준으로 보상하는 사례에 대하여, 직접 진찰 없이 다른 의료인이 진찰 또는 검안한 진단서 등을 보고 자신의 의견을 제시하는 소견서는 교부 가능하나, 이와 같은 소견서 형태의 문서가 진단서를 대신 할 수는 없음.




[비급여 진료비용 고지․게시 협조요청]

○ 의료법 제45조에 의거, 2010.1.31부터 의료기관 비급여 진료비용 등 고지․게시 의무가 시행되었으나, 아직도 비급여 진료비용을 비치․게시하지 않은 의료기관이 있어 보건복지부에서 협조를 요청하여 온 바, 동 업무를 미이행한 한방의료기관에서는 조속히 이행하여 주실 것을 당부드립니다.
  - 위반시 의료법 제63조에 따라 시정명령을 받을 수 있으며, 시정명령 미이행시 의료법 제64조, 제90조에 따라 영업정지 15일 및 300만원 이하의 벌금형을 받게 됨.