‘실손보험 보험료 차등제’ 빈틈없는 설계 아쉽다

실손의료보험 때문에 손보업계가 극심한 몸살을 앓고 있다. 코로나19 반사이익을 거둘 것이라는 당초 기대와는 달리 올 상반기 위험손해율이 131.7%로 치솟았다. 지난해 같은 기간에 비해 2.6%포인트 올라 1조4000억원의 위험손실액이 발생하면서 실손보험 정상화가 무엇보다 시급히 해결해야 할 경영 현안으로 부상했다.

금융당국은 지난 9일 실손보험의 사적안전망 역할 지속을 위해 보험료 차등제를 핵심으로 한 실손보험 개편 방안을 발표했다. 가입자 비급여 이용량에 따라 비급여 보험료를 깎아주거나 올리는 방식이다. 즉 보험료 갱신 전 12개월간 지급받은 비급여 보험금이 없으면 이듬해에 5% 할인된다. 반면 보험금 수령액이 100만원~150만원 미만이면 100%, 150만~300만원 미만이면 200%, 300만원 이상이면 300% 비급여 보험료가 인상된다.

이러한 금융당국의 개선 방안을 두고 보험업계 전문가들은 “이미 3500만명 가까이 실손보험에 가입해 ‘제2의 국민건강보험’으로 불리는 마당에 새로운 실손보험의 효용성은 낮다”는 지적과 함께 “보험료 차등제가 가입자 반발을 불러오지 않으려면 보다 정교하고 세밀하게 설계될 필요가 있다”고 강조했다.

우선 비급여 진료횟수도 보험료 차등화에 반영해야 한다는 것이다. 일반적으로 과거에 있었던 사고의 ‘크기’보다는 ‘건수’가 장래의 사고위험을 정확하게 반영한다. 자동차보험도 사고횟수와 피해규모를 감안한 할인·할증제도를 운영하고 있다. 업계 상품계리 전문가는 “금융당국도 보험료 차등제 적용을 3년 유예기간을 두고 시행하기로 했다”면서 “최소 3년간이라는 준비 기간 동안 축적된 데이터를 바탕으로 ‘건수’도 비급여 보험료 할인·할증기준에 반영했으면 한다”고 말했다.

두 번째는 보험료 차등제를 전체 비급여 청구금액 기준으로 실시하는데, 이를 입원과 통원치료에 따라 별도로 설정할 필요가 있다. 금융당국도 일부 가입자의 비급여 이용량이 전체 가입자의 보험료 부담으로 이어지는 형평성 문제가 있다고 지적했듯이, 진짜 몸이 아픈 사람과 의료쇼핑을 남발하는 사람과는 구별해야 한다는 것이다. 보험업계 전문가는 “아무래도 입원의 경우가 비급여 의료행위를 악용할 가능성이 상대적으로 낮다”며, “선의의 피해자 발생을 최소화하려면 입원과 통원별로 구분하고 비급여 보험료 인상기준 금액도 달리 가져가야 한다”고 말했다.

또 이번 제도개편 방안에서 단체보험은 제외됐으나 중복가입자 경우에는 함께 적용할 필요가 있다는 시각도 있다. 손보업계에 따르면 중복가입자의 비급여 이용량은 비례보상 원칙에 따라 개인실손 가입자에게도 영향을 끼친다. 중복가입자의 모럴해저드가 개인실손 가입자에게 과도한 보험료 인상으로 전가될 가능성이 높기 때문이다. 단체실손은 보험사간 경쟁심화와 단체할인요율 적용으로 동일한 보장한도의 개인실손에 비해 많게는 50% 가까이 보험료가 저렴한데, 올해 5월말 기준으로 개인실손과 단체실손 중복가입자는 약 129만명에 달한다.

보험업계 전문가는 “금융당국이 발표한 개인별 보험료 차등제 도입은 손해율에 따른 보험료 조정이라는 시장원칙이 제대로 작동하지 않은 데서 나온 고육책”이라고 평가하면서 “실손보험의 사회적 역할 유지를 위해서는 자율적인 시장기능 회복과 함께 급여의료수가 정상화를 통한 비급여 관리 개선 및 비급여 의료정보 표준화 등의 조치도 함께 이뤄져야 한다”고 강조했다.