4세대 실손보험“의료쇼핑 차단 어려워 손해율 개선 기대 어렵다”

내년 7월부터 의료기관에서 비급여 진료를 많이 받으면 이듬해 보험료가 최대 4배까지 오르고 덜 받으면 보험료를 깎아주는 ‘제4세대 실보의료보험’이 출시된다. 이에 보험업계는 이같은 내용의 실손보험 상품 구조 개편 방향에 대해 반기는 모습이다. 그러나 업계 일각에서는 의료쇼핑이나 과잉진료 행위를 줄일 수 있는 근본적 처방인 비급여 관리 방안을 마련하지 않으면 금융당국의 실손보험 개선안은 실효성이 떨어질 것이라고 지적하고 있다.
금융위원회와 금융감독원은 지난 9일 가입자의 비급여 의료이용량에 따라 비급여 보험료를 더 내거나 깎아주는 새로운 실손보험 개발을 핵심으로 하는 ‘실손보험 상품 구조 개편 방안’을 발표했다. 가입자의 비급여 의료이용량이 전체 가입자의 실손보험료 부담으로 이어지는 것을 차단하기 위한 상품 구조 개편이다.

기존 실손보험 체계에서는 지난 2018년 기준으로 의료이용량 상위 10%가 전체 보험금의 절반이 넘는 56.8%를 수령한다. 반면 무사고자를 비롯한 전체 가입자의 93.2%는 평균 보험금(62만원)보다 적게 보험금을 받는 것으로 조사됐다.

실손보험 위험손해율은 지난 3분기 말 기준으로 130.3%를 기록했다. 이에 실손보험 손실액은 올 3분기까지 1조7383억원에 달하고 있어 4분기를 더하게 되면 지난해 2조4313억원에 이어 2년 연속 2조원을 넘어설 것으로 예상된다.

보험업계는 그동안 의료이용량에 따른 할인·할증 방식의 보험료 차등제 도입과 비급여 관리를 위한 합리적인 해결책 방안 마련을 지속적으로 제기해왔다. 특히 보험연구원은 지난달 실손보험 개선 공청회에서 비급여 진료량에 따라 보험료를 할인·할증하는 방식의 보험료 차등제 도입을 제안했다. 이에 보험업계로선 당국의 4세대 실손보험 출시 계획 발표를 반기는 입장이다. 당장 2021년 실손보험 손해율이 개선될 것으로는 기대하지 않지만 장기적으로는 자동차보험과 마찬가지로 실손보험 손해율 개선에 긍정적인 효과를 거둘 것으로 전망하고 있다.

하지만 보험업계는 이번 개편안에 과잉진료와 의료쇼핑을 조장하는 비급여 관리 방안이 빠진 것에 대해 문제점으로 지적하고 있다. 보건당국이 비급여를 관리하지 않는 바람에 도수치료의 경우 의료기관에 따라 최대 300배, 체외충격파는 최대 2000배까지 진료비 차이가 발생하는 것이 의료계의 현실이다.

보험업계 관계자는 “의료이용량에 따른 보험료 차등제 등 개편안의 기본 방향성에 대해선 큰 틀에서 동의한다”면서도 “실손보험 안정적 관리의 필수적인 요소인 비급여 관리 방안이 빠져 이번 개편만으로는 과잉진료나 의료쇼핑을 막기에는 역부족”이라고 말했다. 이어 그는 “비급여 제도 개선은 보험업계와 금융당국의 노력만으로는 한계가 있으므로 보건당국과 의료계를 포함한 범 정부적 논의가 필요하다”고 강조했다.

의료계는 보건당국의 비급여 관리에 강력하게 반대하고 있다. 비급여 관리를 핑계로 보험사들이 환자의 개인정보를 이용할 수 있다는 것을 표면적 이유로 들고 있다. 변형규 대한의사협회 보험이사는 “의료기관은 실손보험 계약의 당사자가 아니다”면서 “보험사가 상품을 잘못 설계해 놓고 손실 책임을 의료계로 돌리며 부당한 규제를 요구하고 있다”고 주장했다.

보험업계에서는 또 4세대 실손보험을 기존 실손보험 가입자에게 강제할 수 없는 것도 이번 실손보험 상품 구조 개편의 손해율 개선 효과가 크지 않을 것으로 보고 있다. 보험업계 관계자는 “내년 7월부터 출시되는 새로운 실손보험으로 모든 소비자가 의무적으로 갈아타는 것이 아니기 때문에 실손보험 손해율 개선 효과가 있다고 해도 상당 기간이 지난 후에나 나타나게 될 것”이라고 말했다.