양성 종양 수술하였는데, 입원하지 않았다고 수술 보험금 지급 거부

질문
암보험 계약을 체결해 유지하던 중 양성 종양인 대장용종으로 진단 받았습니다. 진단 당일 대장용종 절제술을 받은 후 보험 회사에 양성 종양 수술비 지급을 요구했으나 지급 사유가 아니라며 거절하였습니다. 보험 계약 체결시 양성 종양 수술비의 지급 조건을 ‘입원하여 수술했을 때’라고 설명한 사실이 없으므로 양성 종양 수술 보험금을 지급해야 한다고 주장하였는데, 보험회사에서는 암치료보험 약관상 양성 종양 수술 보험금은 입원해 수술한 경우에만 지급토록 하고 있고, 수술 후 입원하지 않았으므로 양성 종양 수술 보험금을 지급할 수 없다고 주장합니다.
답변
입원해 수술했을 때만 수술비가 지급된다는 내용을 보험 증권에 명확하게 기재해 청구인에게 교부하지 않았다면 보험회사는 보험금을 지급해야 합니다. 암치료보험 약관의 양성 종양 수술비 지급 조항(제11조)에 의하면 양성 종양으로 진단이 확정되고 양성 종양의 치료를 목적으로 입원해 수술했을 때 약정한 보험금을 지급한다고 하고, 입원의 정의(제5조)에는 ‘양성 종양으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료 기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것’이라고 하고 있습니다. 그러나 양성 종양의 경우에는 중증의 악성 종양과는 달리 그 질병의 정도가 경미하고 의학이 발달됨에 따라 과거보다 복잡한 절차를 통하지 않고 수술할 수 있으므로 수술 당일 퇴원하는 경우가 많은 것이 일반적이란 사실로 미루어 볼 때, 명확하지 않은 입원의 개념을 적용해 양성 종양 수술비 지급 사유를 ‘입원해 수술했을 때’로 제한하는 것은 통상적으로 수술했을 때 수술비가 지급된다고 알고 있는 보험 계약자의 합리적인 기대에 크게 어긋납니다. 보험 계약 체결에 관한 증거로서 계약자에게 교부한 보험증권 하단에 계약 내용에 관한 기타 자세한 내용은 해당 약관을 참조하라는 내용이 기재되어 있으나, 수술비의 지급 요건에 입원 여부가 중요하다면 보험회사는 입원해 수술했을 때만 수술비가 지급된다는 내용을 보험 증권에 명확하게 기재해 청구인에게 교부하는 것이 타당하다 할 것입니다. 보험 약관을 교부할 때 수술비 지급 요건으로 입원하는 것이 중요하다는 설명을 들었다면 수술 보험금을 지급받기 위해 하루라도 입원했을 것으로 보이므로 계약자가 보험 가입 당시 보험 회사로부터 약관의 교부 및 설명을 듣지 못했던 것으로 보입니다. 보험 회사는 보험 약관의 명시·설명 의무에 위반해 보험 계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험 계약의 내용으로 주장할 수 없으므로, 해당 수술 보험금을 지급하는 것이 타당하다고 판단됩니다.