주사제 투약 오류로 화상 발생

1. 사건개요
 가. 신청인(남, 30대)은 전흉부에 있던 켈로이드성 반흔 개선을 위해 피신청인 의원에서 1차로
혈관레이저 치료 및 플라센텍스 피내주사 치료 후 2차 치료를 받는 과정에서 간호조무사가
수산화칼륨(KOH) 주사액을 플라센텍스 주사제로 오인하고 의사에게 전달하였고, 피신청인은
전달받은 수산화칼륨을 신청인의 반흔 부위에 직접 주입하여 신청인이 화상을 입게 됨.

나. 신청인은 신청외 대학병원에 방문하여 화학물질에 의한 화상과 연부조직 결손으로 재건술과
트리암시놀론 주사를 수차례 맞고 흉터가 60~70% 호전되었으나 전흉부 반흔(4x4, 2x2, 2x2㎝),
상복부 반흔(3x2㎝)이 잔존하여 향후 흉터반흔제거술 및 Z-성형술, 트리암시놀론 주사(4회/1달×5)
등이 필요한 상태이며, 치료 시 상태 호전은 기대되나 완치는 불가능하다는 소견을 받음.

다. 신청인은 악화된 피부증상으로 인한 정신적 충격, 불면, 불안, 울화와 뒤따르는 우울감으로
정신과 치료를 받은 사실이 있음.


2. 당사자 주장
가. 신청인
o 약물관리 및 간호조무사 관리감독을 소홀히 한 피신청인의 과실로 인해 투약사고가발생하여
화상을 입게 되었으므로 기왕치료비 및 향후치료비, 위자료 등의 손해배상을 요구함.

나. 피신청인
o 투약 오류를 발견하고 즉시 응급처치 후 상급병원에서 진료를 받도록 하는 등 적절한 조치를
하였고, 흉터반흔술 등의 추가 수술은 무리라고 판단되므로 향후치료비를 제외한 금액에 대해
배상을 고려할 수 있음.


3. 전문가 자문
가. 치료의 적정성 및 효과
o 켈로이드성 반흔 치료에서 혈관 레이저 시술은 비교적 일반화되었으나 플라센텍스 주사는
피부재생 치료 외에 켈로이드 치료에서 입증된 자료를 확인하지 못함. 결과적으로 가벼운 켈로이드성 반흔에 대해 통상적이지 않은 치료를 시행하는 과정에서 의료과실로 인해 심한 켈로이드성 반흔을
초래한 것으로 판단됨.

나. 화상 원인 및 이후 조치의 적정성
o 수산화칼륨에 의한 알칼리성 화학적 화상으로 판단되며, 화상 발생 이후 치료와 전원 시점은
특별히 문제가 있다고 보기 어려움.

다. 흉터 호전 가능성 여부
o 흉터재건술 후에도 재발의 가능성이 있으며 계속해서 흉터 치료가 필요할 것으로 보임.


4. 과실판단 및 처리결과
 o 수산화칼륨은 알칼리 성분을 띄는 독성물질로 이를 직접 섭취하거나 피부에 주입할 경우
점막손상, 피부괴사, 화상 등의 증상이 발생할 수 있으므로 주의하여야 할 물질임.
따라서 피신청인은 병원 내 수산화칼륨을 적절한 장소에 보관하고 다른 물질과 혼동이 되거나
섞이지 않도록 관리하여야 할 주의의무가 있었다고 보이나 이를 위반하여 플라센텍스와 혼동을
일으켜 직접 환자의 피부에 주입함으로써 화상을 입게 한 과실이 인정되므로 피신청인은
신청인에게 발생한 손해에 대한 책임을 부담해야 할 것임.

o 동 사안은 환자의 기저질환이나 잠재된 위험 등의 요인이 아니라 약품관리를 잘못한 피신청인의
전적인 과실로 인해 발생하였다고 판단되나 신청인의 피부가 켈로이드성피부에 해당하여 화상으로
인한 피부재생 과정에 문제가 생길 수 있고, 상태가 악화되는 등 체질적 특징으로 인해 손해가
확대되었을 가능성이 있으며, 이로 인해 향후치료비에 영향을 줄 가능성이 있으므로 피신청인의
책임범위를 80%로 인정하여 피신청인이 신청인에게 금12,800,000원(기왕치료비와 향후치료비,
일실수익, 위자료)을 배상함.