[성공사례] 대장 용종인 줄 알았던 '직장 유암종', 일반암 진단비 100% 전액 지급 및 납입면제 성공기 안녕하세요, 손해사…

[성공사례] 대장 용종인 줄 알았던 '직장 유암종', 일반암 진단비 100% 전액 지급 및 납입면제 성공기
안녕하세요, 손해사정법인 올바른입니다.

건강검진에서 흔히 발견되는 대장 용종 중에는 단순한 혹이 아니라 조직검사결과상 '신경내분비종양(유암종)'으로 확인되는 경우가 있습니다. 이 경우 약관 해석과 의학적 기준에 따라 일반암(악성 신생물)으로 인정받을 수 있는 소지가 충분함에도 불구하고, 많은 소비자가 이를 알지 못해 보험사가 제시하는 소액암(대장점막내암) 기준의 일부 자금만 받고 합의하는 일이 빈번합니다.

오늘 소개해 드릴 사례는 주치의의 진단 코드 부여 거부와 보험사의 소액암 지급 주장 속에서, 철저한 법리적·의학적 검토를 통해 일반암 진단비 100% 전액 수령 및 향후 보험료 납입면제까지 이끌어낸 성공 사례입니다.

1. 사건의 개요: 건강검진 중 발견된 미세 용종
가상의 고객 A씨는 정기 건강검진을 통해 대장내시경을 시행하던 중, 직장 부위에서 2mm 미만의 작은 용종이 발견되어 즉시 절제술을 받았습니다.

일반적인 양성 용종인 줄로만 알았던 A씨는 이후 발급된 조직검사결과지에서 '신경내분비 종양(Neuroendocrine tumor)'이라는 진단을 확인하게 되었습니다. 주변으로부터 이것이 암에 해당할 수 있다는 이야기를 듣고 전문적인 검토를 위해 저희 손해사정법인 올바른에 업무를 위임해 주셨습니다.

2. 주요 분쟁 내용과 진행 과정
업무 착수 후 보험금 청구 및 심사 과정에서 크게 두 가지의 핵심 난관이 발생했습니다.

① 진단서 발급 단계에서의 의견 대립
최초 종양을 제거한 병원의 주치의는 종양의 크기가 매우 작고 전이 가능성이 희박하다는 임상적 소견을 이유로, 악성 암 코드(C코드)가 아닌 경계성 종양 코드(D코드) 발급만을 고수했습니다.
이에 당사는 최신 국제 의학 분류 기준 및 국내 표준질병사인분류(KCD)의 개정 취지를 바탕으로 주치의를 설득할 수 있는 객관적 근거 자료를 구비하여 전달했습니다. 면밀한 검토와 재해석 요청 끝에, 환자는 병원 측으로부터 정식 악성 신생물 코드(C20)가 기재된 진단서를 확보할 수 있었습니다.

② 보험사의 소액암(대장점막내암) 주장 및 자체 기준 제시
정식 암 진단서 제출에도 불구하고, 해당 보험사는 자체적인 심사 기준과 현장조사를 진행하며 압박해 왔습니다. 보험사 측은 종양 세포의 침윤 깊이(층판 침범 여부)를 문제 삼아, 해당 종양은 약관상 '일반암'이 아닌 '대장점막내암' 혹은 '소액암' 항목에 해당하므로 가입 금액의 10%~20%만 지급하는 것이 타당하다는 입장을 고수했습니다.

3. 올바른의 전문적 대응 및 최종 결과
손해사정법인 올바른은 보험사의 주장에 대응하기 위해, 본 종양이 가지는 종양학적 기원과 일반적인 상피세포 암종과의 차이점을 명확히 구별하는 서면 의견서를 작성했습니다.

약관에서 규정하는 소액암 분류 정의의 모순점을 짚어내고, 공신력 있는 기관의 객관적인 자문 소견 및 법리적 검토 내용을 논리적으로 배치하여 보험사에 제출했습니다. 일방적인 침윤 깊이 기준 적용이 타당하지 않음을 입증하는 데 집중했습니다.

최종 결과: 보험회사는 당사가 제출한 손해사정의견서의 내용과 법리적 타당성을 수용하여 자체 주장을 철회했습니다.

지급 내용: 일반암 진단비 100% 전액 지급 및 해당 계약의 차회 이후 보장성 보험료 전액 납입면제 처분이 확정되었습니다.